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Généralisation du tiers payant : opération déminage

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La réforme de la généralisation du tiers payant touche à son but, puisque sa dernière phase se terminera le 30 novembre prochain. Les complémentaires santé espèrent que leur travail de simplification calmera la fronde des médecins.

Plus d’un an après l’annonce des grandes lignes du dispositif commun à l’assurance maladie obligatoire et complémentaire (AMO/AMC) pour parvenir à généraliser le tiers payant, ces deux financeurs semblent être parvenus à leurs fins. Mais la fronde des professionnels de santé ne s’est pas atténuée, quand bien même les réfractaires au tiers payant généralisé (TPG) n’encourent aucune sanction. Leur opposition n’a pas qu’un caractère politique. Les médecins libéraux n’ont pas été convaincus par les avancées techniques et organi­sationnelles réalisées par l’Assurance maladie, l’inter-AMC, association regroupant les trois familles de complémentaire santé (FNMF, FFA et CTip) et les principaux opérateurs de tiers payant regroupés au sein de de l’association pour l’accès aux soins (3AS).

«Les réactions des médecins contre le tiers payant généralisé (TPG) auraient été moins fortes s’il avait été seulement autorisé et non rendu obligatoire», estime Jerôme de Mautort, directeur du développement d’Almerys, un des principaux opérateurs de tiers payant. La mise en œuvre technique du TPG s’est révélée en effet pour le moins complexe, d’autant que l’inter-AMC s’est efforcée de mettre en application une promesse ambitieuse : faire en sorte qu’un acte en tiers payant intégral (c’est-à-dire sur les parts obligatoire et complémentaire) soit, pour le professionnel de santé, plus simple à réaliser qu’un acte en tiers payant partiel (sur la seule part AMO).

Jérôme de Mautort, directeur du développement d’Almerys
« Il reste des simplifications à apporter »

  • Quels sont les premiers retours que vous avez constatés suite à la mise en ligne du portail inter-AMC TPComplémentaire ?
    Depuis l’ouverture du portail inter-AMC (le 16 janvier 2017), ce sont surtout les auxiliaires médicaux qui se positionnent sur le conventionnement. Sur les 6 000 demandes de conventionnement déjà effectuées jusqu’à fin janvier, seules 300 concernent en effet les médecins... Même avec la faible appétence des médecins pour le tiers payant généralisé, celui-ci avancera lentement mais sûrement.
  • Quelles améliorations restent à mettre en œuvre suite à ce lancement ?
    Les membres de l’association pour l’accès aux soins (3AS) se sont attachés à simplifier au maximum le travail de normalisation (IDB côté complémentaire) : il reste encore des simplifications à apporter, notamment celles issues du terrain par les professionnels de santé. Nous travaillons déjà avec 235 000 professionnels de santé, dont 19 000 médecins généralistes, spécialistes ou radiologues : aucun d’entre eux n’est revenu en arrière sur le tiers payant généralisé ! Notre objectif : que les sommes versées par les complémentaires santé soient perçues par le professionnel à J+1.

Un portail dédié

Cette volonté s’est heurtée à deux limites : la récupération des franchises médicales (sur les consultations, les boîtes de médi­ca­ments, les transports sanitaires…) et l’intégration (ou non) des éventuels dépassements d’honoraires des médecins. Pour les franchises, la solution doit être apportée avant le 30 novembre 2017, même si un portail dédié aux particuliers (http://payerenligne.ameli.fr) a déjà vu le jour en guise d'expérimentation. «Comment les Français auront le réflexe (et la confiance) nécessaires pour se rendre sur un tel site ?», demande Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération syndicale des médecins français (CSMF), premier syndicat de médecins libéraux. Pour les dépassements, une note de la direction de la Sécurité sociale (DSS) du 27 décembre 2016 a précisé le caractère facultatif de la prise en charge en tiers payant complémentaire des garanties excédant celles des contrats responsables.

Le lancement du portail inter-AMC TPComplémentaire mi-janvier 2017, par les trois familles de complémentaires santé, constitue un autre facteur de simplification. Ce site doit permet­tre aux professionnels de santé de contractualiser en une fois avec l’ensemble des organismes complémentaires. Théoriquement, le professionnel de santé n’aura qu’à signer un document unique, appelé «contrat type», pour pratiquer le tiers payant avec l’ensemble des membres de l’inter-AMC. Quant aux organismes qui ne sont pas membres de l’inter-AMC, comme les mutuelles de la Fédération nationale indépendante des mutuelles (FNIM), ils peuvent aussi accéder au portail moyennant finances.

ALD, femmes enceintes : la pratique progresse chez les médecins

Les médecins sont tenus d’appliquer le tiers payant pour les personnes prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie (femmes enceintes et personnes souffrant d’ALD) depuis le 1er janvier 2017, après six mois d’incitation. Une étude de la Direction générale de la santé (DGS) publiée fin 2016 souligne la progression de cette pratique au cours de l’année écoulée. Le tiers payant a ainsi été appliqué par 73,7 % (octobre 2016) des médecins généralistes pour les patients en ALD, contre 66 % au premier trimestre. Cette progression s’opère également pour les femmes enceintes, avec un taux d’application passant de 55,8 % à 64,5 % : elle s’observe également, dans une moindre mesure, pour les médecins spécialistes.

Un OUVRAGE en rodage

Aujourd’hui, le site n’est pas encore tout à fait automatisé, mais une ligne téléphonique d’assistance a été mise en place. «À terme, l’objectif est de parvenir à une dématérialisation totale de cette contractualisation», indique Pierre François, président de l’inter-AMC, du comité santé de la Fédération française de l’assurance (FFA) et directeur général de Swiss Life Prévoyance et Santé.

Enfin, le travail de simplification devrait s’achever avec la mise en œuvre progressive en 2017 de la norme unique IDB/CLC pour les opérateurs de tiers payant. Cette norme IDB (pour Interrogation des droits des bénéficiaires) doit permettre aux professionnels de santé de vérifier en ligne et en temps réel la présence d’une complémentaire santé, et donc de s’assurer de l’ouverture du tiers payant. Jérôme de Mautort, directeur du développement d’Almerys, se veut rassurant : «Les membres de la 3AS gèrent déjà 80 % des flux de tiers payant : au vu de cette expérience, il n’y a pas de raison que les process qui ont été adoptés par certains professionnels de santé ne le soient pas par d’autres».

Les pharmaciens ne cachent plus leurs doutes

Si les critiques contre le tiers payant généralisé (TPG) émanaient surtout des médecins, chez qui la pratique du TPG est faible, celles des pharmaciens (93 % d’utilisation) suscitent d’autres formes d’interrogation. Une enquête menée en décembre 2016 par l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO) détaille les coûts « cachés » du tiers payant, que ce soit en termes de temps (932 heures de travail par an, soit plus d’un mi-temps) ou de gestion (de 13 000 à 28 000 €/an). Comparés à une enquête similaire réalisée en 2007, le coût total du tiers payant a augmenté de 6 % et le temps consacré de 10 %. Et l’USPO d’appeler à une simplification du dispositif, « notamment par une convention unique entre les pharmaciens et les complémentaires santé ».

Le tiers payant intégraL, une attente des patients ?

«La pratique du tiers payant intégral pourrait devenir un avantage concurrentiel pour les médecins le pratiquant», espère aussi Pierre François. Ce constat s’est en partie vérifié sur l’île de La Réunion, rappelle le président de l’opérateur de tiers payant Progexia Jean-Louis Lesieur : «Le tiers payant y est généralisé depuis les années 1990. S’il est parfois réalisé à contrecœur par les professionnels de santé, ceux-ci ont tout intérêt à en faire : le TPG est devenu une norme sur l’île».

«Le tiers payant est également source de sécurité pour le professionnel de santé : plus besoin de détenir des espèces ou de risquer des défauts de paiement avec les chèques», souligne de son côté Jérôme de Mautort. La question des délais de paiement, régulièrement soulevée par les médecins, suscite peu d’inquiétudes : «La pratique montre que les délais de remboursement des différents opérateurs sont déjà courts», note Pierre François. Si les syndicats de médecins ont rapidement réité­ré leur appel au boycott après le lancement de TP­Complé­­mentaire, difficile aujourd’hui de prédire comment la position des praticiens évoluera concrètement. D’un côté, la pratique du tiers payant progresse avec l’obligation faite aux médecins de le pratiquer pour certaines populations (voir enca­dré, page précédente). Mais de l’autre, des tensions apparaissent parmi certaines professions de santé qui, comme les pharmaciens, pratiquent le tiers payant depuis des années. L’Union des syndicats de pharma­ciens d’officine (USPO) souligne ainsi dans une récente étude l’augmentation des coûts du tiers payant pour les pharmaciens, profession de santé pourtant en pointe sur la pratique du TPG…

Un système très complexe

 

  • REMBOURSEMENT DE LA PART OBLIGATOIRE (AMO)
    - Les professionnels de santé DOIVENT le proposer aux patients CMU-C et ACS et à ceux couverts à 100% (ALD et femmes enceintes) au 01/01/2017.
    - Les professionnels de santé PEUVENT l’appliquer pour tous leurs patients au 01/01/2017.
    - Les professionnels de santé DOIVENT l’appliquer pour tous leurs patients au 30/11/2017.
  • FRANCHISES MÉDICALES
    - Elles ne sont pas remboursables, que ce soit par l’assurance maladie obligatoire ou complémentaire.
    - Le dispositif de récupération des franchises (par seuils de 50€) auprès des assurés DOIT être prêt pour le 30/11/2017.
    - La plateforme payerenligne.ameli.fr a été discrètement lancée, en phase de test : à terme, les franchises pourraient être directement prélevées sur les comptes bancaires.
  • REMBOURSEMENT DE LA PART COMPLÉMENTAIRE (AMC)
    - Les professionnels de santé PEUVENT le proposer pour leurs patients, sans obligation suite à la décision du Conseil constitutionnel du 21/01/2016.
    - Les complémentaires santé DOIVENT intégrer le tiers payant dans leurs offres pour que celles-ci restent responsables au 01/01/2017.
  • REMBOURSEMENT DES GARANTIES « NON-RESPONSABLES »
    - Les complémentaires santé PEUVENT les prendre en charge, mais à titre facultatif (lettre de la DSS du 27/12/2016).
    - Ces garanties comprennent les dépassements d’honoraires des médecins, la chambre particulière, les lentilles de contact, les cures thermales ou encore les médicaments 30% et 15% (faible utilité médicale).

 

 


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Pierre François

Pierre François

Directeur général de Swiss Life Prévoyance et Santé

Pierre François est né le 28 juin 1967. Diplômé de l'Ecole Polytechnique. Diplôme de l’École Nationale de la Statistique et de l’Administration Économique [...]

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article extrait de l’argus de l’assurance

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