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Hospitalisation : comment enrayer la dérive des dépenses

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Les dépenses d’hospitalisation sont en passe de devenir le premier poste de remboursement des complémentaires santé. Il y a urgence à agir afin de préserver l’accès aux soins.  

DOSSIER  

«Chacun doit être conscient que sans régulation des coûts, il va y avoir un véritable problème d’accès aux soins hospitaliers », estime Dominique Joseph, trésorière générale adjointe de la Mutualité française. Les chiffres varient selon les opérateurs et l’âge moyen de leur portefeuille d’assurés, mais le constat est général : l’hospitalisation est en train de devenir le premier poste de dépense des complémentaire santé.

Les soins d’hospitalisation représentent en moyenne 18 % des dépenses des complémentaires santé, c’est-à-dire 2 points de moins que le médicament. Mais ils progressent à un rythme inquiétant, quoique très variable selon les opérateurs : +50 % en neuf ans pour la Mutualité française, dont les membres ont un portefeuille d’assurés individuels important ; en moyenne 10 % par an depuis 10 ans pour les principaux clients du réseau Santéclair.

Avec un portefeuille d’1,2 million d’assurés exclusivement couverts par des contrats collectifs, Mercer est moins touché par cette ­dérive : les actifs sont naturellement moins hospitalisés que les seniors et les dépenses d’hospitalisation restent très contenues (de l’ordre de 5 % des dépenses totales). « Mais alors que la fréquence a baissé de 4 % en 2014, le montant moyen des remboursements a augmenté de 8 % », observe Vincent Harel, directeur Santé et prévoyance grands compte de Mercer, qui entend, lui aussi, tirer la sonnette d’alarme. « Dans la mise en place des contrats responsables, on a beaucoup parlé du plafonnement des remboursements en optique. Mais on devrait plutôt s’inquiéter pour l’hospitalisation : il s’agit d’un risque lourd dont la prise en charge va devenir problématique pour les ménages les moins bien couverts. » À ses yeux, un indice ne trompe pas : « Les entreprises qui ont souscrit un contrat collectif dans le cadre de la générali­sation de la complémentaire santé ont souvent choisi le panier de soins minimal, avec possibilité pour les salariés de souscrire individuellement des options surcomplémentaires. Ces options sont très majoritairement (presque aux trois quarts) souscrites par les cols bleus, dont le budget ne permet pas d’amortir une dépense médicale importante. »

Pyramide de causes

Cette inflation n’est évidemment pas sans lien avec le vieillissement de la population. Mais elle tient avant tout à un empilement d’évolutions réglementaires qui tendent toutes à déporter des coûts de l’Assurance maladie vers les assurés. À commencer, bien entendu, par l’augmentation du forfait hospitalier (18 € par jour) et du forfait psychiatrie (13,5 € par jour), qui doivent obligatoirement être pris en charge par les contrats responsables. Forfait hospitalier auquel s’ajoute, depuis 2011, la participation forfaitaire de 18 % appliquée aux actes lourds.

Parallèlement, « La mise en place de la T2A (tarification à l’activité) dans les établissements publics a conduit à la facturation d’actes qui ne l’étaient pas auparavant, contribuant ainsi à l’augmentation des tarifs journaliers », observe Dominique Joseph. S’ajou­tent à ce phénomène les dépassements d’honoraires des médecins hospitaliers et des anesthésistes, que le Ciss (Collectif interassociatif sur la santé) estime quatre fois plus élevés dans le secteur public que dans le privé. Et les mystères de la fixation du Tarif journalier de prestations (TJP) facturé par les hôpitaux publics (lire ci-dessus).

Inversement, les dépenses péri-hospitalières non remboursées par l’Assurance maladie (chambre particulière, téléphone, télévision, lit et repas de l’accompagnant) ont davantage dérivé dans le secteur privé. Mais leur hausse reste considérable, deux fois plus élevée que la dépense hospitalière globale.

Alarmé par cette tendance, le ­réseau Santéclair a analysé, ligne par ligne, 30 000 décomptes anonymisés de « deux gros assureurs privés » (qui ne représentent, certes, pas l’ensemble du marché). Résultats : en trois ans, les dépenses péri-hospitalières ont augmenté de 44 %, le forfait journalier de 31 %, les dépenses de transport de 27,5 %, les frais d’hospitalisation de 27,5 % et les dépassements d’honoraires de 15 %.

Trois leviers d’action

De fait, quels qu’ils soient, tous les acteurs de la complémentaire santé réfléchissent aux moyens pour enrayer ce mouvement et ils ont identifié trois leviers.

Le premier reste la sensibilisation des assurés. « Ils doivent comprendre qu’une intervention programmée, ça se prépare », estime Jean- Marc Boisrond, président du directoire d’Itelis (voir interview ci-contre). Tous les réseaux de soins proposent un service d’analyse de devis, qui fonctionne toutefois moins bien que pour l’optique ou le dentaire. « On a beau conseiller aux assurés d’aller se renseigner sur Internet et de comparer les devis, l’expérience montre qu’il vaut mieux pousser l’information vers eux, observe Pierre François, directeur général de Swiss Life Prévoyance et Santé. Le guide d’hospitalisation que nous avons publié avec le ­réseau Carte blanche fera prochainement l’objet d’une application mobile, qui nous semble être le meilleur média pour toucher les assurés. »

Second levier : le conventionnement avec les établissements hospitaliers. Soucieuse de « respecter la pratique médico-chirurgicale et de ne pas être intrusive », la Mutualité française s’est concentrée sur les frais péri-hospitaliers. « En conventionnant avec 635 hôpitaux et 150 établissements de soins de suite, nous constatons que les tarifs négociés des chambres particulières sont inférieurs de 7 % en moyenne par rapport au tarif public », commente Dominique Joseph. 

Santéclair n’a, lui, pas hésité à taper dans le dur en s’attaquant à la chirurgie : Pour trois opérations (prothèse de la hanche, chirurgie du ménisque et du genou) représentant les deux tiers de la chirurgie orthopédique, le réseau de soins a négocié un tarif forfaitaire incluant les chambres particulières, les dépassements d’honoraires et les frais de séjour. Avec in fine la garantie pour le patient de n’avoir aucun reste à charge. « Après avoir testé la formule avec trois établissements, nous venons de lancer un appel d’offres auprès d’établissements publics, privés et privés non lucratifs, explique Marianne Binst, directrice générale de Santéclair. L’expérience prouve que les assurés y sont très réceptifs : cette formule a permis aux établissements concernés d’augmenter significativement leur fréquentation. »

Dernier levier d’action, privilégié par Mercer : la prise en charge du risque. « Nous venons de lancer une garantie Indemnités journalières en cas d’hospitalisation, explique Vincent Harel. L’assuré perçoit une somme forfaitaire de 50 à 150 € par jour pour couvrir les frais (chambre particulière, dépassements d’honoraires, télévision) qui ne sont pas pris en charge. Nous voulons également mettre l’accent sur la prévention en entreprise : partant du principe que la moitié des personnes hyper­tendues ne sont pas conscientes de leur problème, nous pensons pouvoir réduire les dépenses d’hospitalisation. » La boîte à idées reste ouverte…

Jean-Marc Boisrond, président du directoire d’Itelis : «Un rôle essentiel dans l’accès aux soins hospitaliers»

  • Quel rôle pouvez-vous jouer dans la maîtrise des dépenses hospitalières ?
    En premier lieu, nous pouvons aider les assurés à y voir plus clair : la facturation souffre d’une certaine opacité, et les devis ne permettent pas toujours de se faire une opinion. Cette asymétrie de l’information entre les établissements et les assurés est préjudiciable. C’est pourquoi nous incitons les assurés à s’informer avant toute opération programmée, à demander un devis et nous le soumettre pour avis, et à comparer les hôpitaux. Pour les guider, nous participons à l’élaboration d’un palmarès et préparons un projet de conventionnement avec certains établissements.
  • Quel est l’enjeu ?
    Chez les ménages qui ne peuvent financer les dépassements, on commence à voir apparaître le même phénomène de report de soins que dans d’autres secteurs. Les complémentaires santé ont donc un rôle essentiel à jouer dans l’accès aux soins hospitaliers.

 

Ce que rembourse la complémentaire santé

  • Toutes les complémentaires santé couvrent le forfait hospitalier de 18 € par jour (13,50 € en psychiatrie) ainsi que les 20 % des frais de séjour (hébergement, repas, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, etc.) qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. À noter : les hospitalisations de plus de 30 jours, les patients en Affection longue durée (ALD) et autres cas particuliers sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie.
  • Si le contrat le prévoit, la complémentaire peut également rembourser les dépassements d’honoraires ainsi que les suppléments dits de confort (chambre individuelle, télévision) et le séjour de l’accompagnant (lit et repas).

Le Tarif journalier de prestation (TJP), en toute opacité

C’est l’un des grands combats de Santéclair : le réseau de soins dénonce non seulement l’augmentation très importante du Tarif journalier de prestation (TJP) facturé par les hôpitaux, mais aussi et surtout son opacité. Explications.
  • De 862 à 2 230 € par jour !  Le Tarif journalier de prestation (TJP) sert de base au calcul du ticket mode?rateur. Il est facturé en toute opacité par les hôpitaux publics : « Le centre hospitalier de Lunéville, entièrement rénové en 2010, est le plus cher de France, cite Marianne Binst, directrice générale de Santéclair. Le TJP moyen y est de 2 230 € par jour d’hospitalisation : c’est 2,5 fois plus qu’à l’AP-HP, où le TJP moyen n’excède pas 862 € par jour. Je ne pense pas qu’on y soit beaucoup mieux soigné. » À ses yeux, le TJP s’apparente à une variable d’ajustement du budget des hôpitaux.
  • +31 % en trois ans  En médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), le TJP représente 54 % des dépenses hospitalières prises en charge par une grosse complémentaire santé, dont Santéclair a disséqué 30 000 décomptes de remboursement. « Il a augmenté de 31 % en trois ans, explique Marianne Binst. C’est moins que les chambres particulières (+44 % en trois ans), mais ces dernières ne représentent que 13 % des factures. »
  • Manque de transparence Santéclair a voulu connaître les modalités de calcul du TJP. « Faute de réponse, nous avons saisi la Cada (Commission d’accès aux documents administratifs), poursuit Marianne Binst. Nous avons été déboutés au motif que cette information est publiée au recueil des actes administratifs de la préfecture. Mais dans la plupart des cas, si l’on ne connaît pas sa date précise de parution, elle est introuvable. On ne peut pas dire que cela témoigne d’une grande volonté de transparence. »
  • + 78,6 % La hausse du poste hôpital des OC entre 2005 et 2014, hors frais d’hébergement, alors que le poste hôpital de la Sécu a progressé de 43 % sur la même période
  • 5,8 Md€ Les dépenses d’hospitalisation prises en charge par les organismes complémentaires (OC) en 2014, y compris les frais d’hébergement (1,2 Md€)
  • 88,6 Md€ Le poste hôpital privé et public représente 46,5 % de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) en 2014


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