Assurance collective santé

Réforme de la complémentaire santé : les décrets sur les contrats responsables, l'ANI et l'ACS enfin précisés

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Le gouvernement  a dévoilé ses intentions sur la réforme de la complémentaire santé. Les décrets sur les contrats responsables, l’aide à la complémentaire santé (ACS) et l’ANI seront finalement publiés en août et septembre. Comme le demandaient les différentes famille de l'assurance maladie complémentaire, de nouveaux délais sont accordés pour la mise en oeuvre des nouvelles réglementations.

François Hollande avait annoncé les grandes lignes de la réforme de la complémentaire santé, au congrès de la Mutualité d'octobre 2012, à Nice.
François Hollande avait annoncé les grandes lignes de la réforme de la complémentaire santé, au congrès de la Mutualité d'octobre 2012, à Nice.

A une semaine de la Grande conférence sociale et en plein débat sur le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFRSS) pour 2014,  le gouvernement a présenté les projets de décrets sur « la généralisation de l'accès à une couverture complémentaire de qualité ». Très attendue depuis la loi de sécurisation de l’emploi (LSE) transposant l’ANI du 11 janvier 2013 et la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014, cette véritable réforme de la complémentaire santé se décline en 5 décrets : un pour les contrats responsables, un pour l’aide à la complémentaire santé et trois pour la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés.
 

Le remboursement des dépassements d'honoraires bridé à 100%
 

Le flou est enfin levé sur la prise en charge des dépassements d’honoraires : leur taux de remboursement pourra être modulé selon la situation du médecin - pour ceux qui en secteur 2 (honoraires libres). Ces dépassements ne pourront être pris en charge qu’à hauteur de 125% du tarif sécu, puis à 100% en 2017, si le médecin n’a pas signé le contrat d’accès aux soins (CAS). Instauré par l’avenant n°8 à la convention médicale conclu en octobre 2012, et signé par l’Unocam, la sécu et les syndicats de médecins libéraux, il avait pour objectif d’inciter les médecins de secteur 2 (honoraires libres) à modérer leurs tarifs. La prise en charge demeurera en revanche illimitée si le médecin a conclu un CAS.

Point important pour les complémentaires santé, le ministère de la Santé précise que celles qui « proposent la prise en charge des dépassements d’honoraires – ce qui reste facultatif – devront offrir une garantie de prise en charge des dépassements supérieure pour les soins réalisés par des médecins signataires du CAS à celle proposée pour les soins réalisés par les non signataires du CAS ».  Cette disposition vise à renforcer l’incitation des médecins à entrer dans le CAS.
 

Les plafonds relevés en optique

En matière d’optique, si les contrats proposent une garantie allant au-delà du ticket modérateur, ils devront prendre au moins un forfait de 50€ pour une paire de lunettes à verres simples et de 200€ pour une paire de lunettes à verres complexes.

Quant aux plafonds de remboursement en optique, le gouvernement a lâché un peu de lest par rapport aux précédentes versions du projet de décret, puisqu’il prévoit maintenant 470€ pour une paire de lunettes à verres simples, 750€ pour des verres « complexes », à 850€ pour des verres « très complexes ». La prise en charge des montures reste plafonnée à 150€. De plus, les exigences de transparence et d’information sur le prix des lunettes et sa décomposition sont renforcées : « Les opticiens devront remettre un devis puis une facture, qui présentera les différentes composantes du prix final », indique le gouvernement. Le texte réitère la volonté du gouvernemnt de casser la «spirale inflationnaliste» de l'optique.
 

Période transitoire pour les contrats collectifs

Le gouvernement a par ailleurs décidé de laisser un peu plus de temps aux organismes d’assurance pour intégrer ce nouveau cahier des charges des contrats responsables comme le demandaient tous les acteurs de la profession, mais également les partenaires sociaux afin de laisser le temps aux branches professionnelles de négocier dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé. La date initiale du 1er janvier 2015 est modifiée par amendement au projet de loi de financement de la Sécurité sociale rectificative pour 2014, actuellement en cours d’examen à l’Assemblée nationale.

Selon ce nouveau texte, tous les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015 devront appliquer la nouvelle législation. Mais par dérogation, une période transitoire est instituée pour les contrats collectifs obligatoires conclus avant la date de publication de la LFSSR pour 2014. Les branches ou entreprises auront jusqu’à la fin 2017 pour se mettre en conformité à la condition de ne pas réviser leur accord d’ici là.

La coassurance autorisée pour l'ACS


Sur l’aide à la complémentaire santé (ACS), un projet de décret avait déjà été diffusé dans le cadre d’une consultation. Le texte  dévoilé alors précisait notamment les conditions de mise en concurrence des contrats éligibles à l’ACS et définit également le cahier des charges des caractéristiques de l’offre, avec trois niveaux de garanties minima, définissant autant de paniers de soins, notamment pour l’optique et le dentaire. En l’état, les informations diffusées par le ministère de la Santé ne permettent pas de savoir si ce projet de décret a évolué.
En revanche, le gouvernement a déposé, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative (PLFSSR) pour 2014, un amendement permettant d’étendre le bénéfice de l’ACS aux contrats collectifs facultatifs. Cette mesure permettra à plusieurs organismes complémentaires de présenter une offre groupée en coassurance, ce qui était en particulier une demande des mutuelles.

Un report à juillet 2015


Un autre amendement gouvernemental au PLFSSR prévoit de décaler l’entrée en vigueur de la réforme de l’ACS au 1er juillet 2015. La motivation officielle est de permettre aux bénéficiaires de l’ACS qui ont souscrit des contrats qui ne seraient pas retenus de disposer du temps nécessaire pour changer d’organisme et passer vers un contrat sélectionné, et ne subissent ainsi pas de rupture de leurs droits. Enfin, selon le calendrier du gouvernement, le déroulement de procédure de sélection des contrats éligibles à l'ACS aura lieu en août et novembre prochain.

Le panier de soins ANI

A la suite de l’Accord nationale interprofessionnel du 11 janvier 2013, les pouvoirs publics précisent également le contenu du «panier de soins ANI», à savoir les garanties dont devront bénéficier a minima tous les salariés au plus tard le 1er janvier 2016. «Pour la plupart des soins, les garanties minimales introduites par l’ANI correspondent aux garanties minimales déjà imposées dans le cadre des contrats responsables», explique le document du ministère, avant d’ajouter : « Mais elles vont plus loin dans deux domaines : en matière de soins dentaires prothétiques, une couverture minimale à 125 % du tarif de la sécurité sociale est instaurée (au lieu de 100 % pour les contrats responsables) ; en matière d’optique, le forfait minimal pour les lunettes à verres simples sera de 100 euros et non de 50 euros.»

Recommandation et mécanismes de solidarité

Enfin, le ministère de la Santé donne assez succinctement le contenu des deux autres décrets en lien avec l’ANI et qui concerne plus précisément les nouvelles conditions dans lesquelles les branches professionnelles peuvent recommander un ou plusieurs organismes d’assurance pour la gestion de leur régime santé ou de prévoyance. Tout d’abord, l’accord de branche doit intégrer des «mécanismes de solidarité» , à savoir  «au moins 2% des primes ou cotisations doivent être affectées à des prestations non contributives, pouvant comprendre : une prise en charge, totale ou partielle, de la cotisation pour certains salariés ou apprentis dispensés d’adhésion ou pour lesquels la cotisation devant être acquittée représente au moins 10 % de leurs revenus bruts ; le financement d’actions de prévention de santé publique ou des risques professionnels ; la prise en charge de prestations d’action sociale
Par ailleurs, second décret, le choix des organismes recommandés exige « une mise en concurrence comprenant la publication d’un avis d’appel à la concurrence, la diffusion d’un cahier des charges et le classement des candidatures par une commission paritaire, dans des conditions d’impartialité, de neutralité et d’égalité de traitement. »

Tout savoir sur la nouvelle réforme de la complémentaire santé salarié obligatoire 



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