« Il faut améliorer la concurrence sur le marché de la complémentaire santé »

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Coauteure de la note du CAE, organisme consultatif placé auprès du Premier ministre, sur l'assurance maladie parue au mois d'avril, cette universitaire pointe les dysfonctionnements du système mixte associant régimes obligatoire et complémentaire et propose des pistes de réforme.

Brigitte Dormont, membre du Conseil d'analyse économique (CAE)
Brigitte Dormont, membre du Conseil d'analyse économique (CAE)


La note du CAE dresse un état des lieux alarmant du système de santé. Pourquoi ?
Nous avons un diagnostic sévère sur le degré de solidarité de notre système. Les principes du Pacte de 1945 - « de chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins » - sont loin d'être appliqués. Les assurés peuvent avoir des reste à charge importants et non plafonnés. Par ailleurs, notre système, qui combine assurance maladie obligatoire et complémentaire, fait intervenir deux acteurs pour couvrir les mêmes dépenses. Ce système mixte ne permet pas de maîtriser la dépense, à cause de problèmes de coordination entre la Sécurité sociale et les assureurs complémentaires, et est très coûteux, avec des frais de gestion qui s'additionnent.

Votre constat va à l'encontre des données internationales, selon lesquelles notre système serait l'un des meilleurs, voire le meilleur du monde ?
Il faut distinguer les moyennes et la distribution. Ce qui fait toujours l'objet d'un satisfecit pour la France, c'est le reste à charge moyen pour les individus. Selon les Comptes de la santé, la Sécu couvre près de 77% des soins, les assurances complémentaires près de 14%, et seulement un peu plus de 9% sont des paiements directs des patients, ce qui est un des taux les plus bas des pays développés. Mais en France, comme dans tous les pays développés, les dépenses de santé sont très concentrées sur une petite minorité de patients : 5% d'entre eux concourent à la moitié des dépenses de Sécurité sociale. Dans ce cadre, si l'assurance n'offre qu'une couverture partielle sans plafonnement, comme c'est le cas en France, les sommes à la charge des patients peuvent être énormes. Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) a calculé que 1% des patients ont des reste à charge qui atteignent 5 000 € par an, dont plus de la moitié provient des dépassements et de la liberté tarifaire. Détenir une complémentaire devient alors nécessaire pour un bon accès aux soins. Or, le coût d'accès à une telle assurance est très inégal, il peut varier avec l'âge et atteindre jusqu'à 8% du revenu des personnes modestes.

SON PARCOURS

Brigitte Dormont, économiste, est professeur à l'université Paris-Dauphine et titulaire de la chaire santé Dauphine.

  • Elle siège dans plusieurs instances : Commission des comptes de la santé, Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam), conseil scientifique de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes).
  • Elle a exercé en tant que professeur à l'université d'Orléans et à celle de Paris Ouest-Nanterre et comme professeur invité à l'université de Lausanne.

Quels remèdes préconisez-vous ?
À court terme, il faut améliorer la concurrence sur le marché de la complémentaire. Les consommateurs ne peuvent pas faire jouer la concurrence, car l'offre est peu lisible avec des contrats difficiles à comparer. Nous préconisons la création d'un contrat type avec un panier de soins bien défini, que chaque assureur ou mutuelle devrait offrir, en plus de l'offre habituelle. Pour un tel contrat, les consommateurs pourraient facilement comparer les prix. J'ai vu certaines réactions à cette proposition, dont celle de la Mutualité française, et je souligne qu'il ne s'agit pas d'imposer un contrat et un seul. Si les assureurs veulent innover, proposer d'autres contrats en complément, c'est très bien, mais il faut que chaque assureur fasse une offre de prime pour un contrat que les assurés pourront comparer. Ensuite, ils peuvent souscrire pour d'autres prestations, de confort, de médecines douces, etc.

Vous et vos coauteurs êtes critiques envers l'ANI et les contrats collectifs pour lesquels vous demandez une suppression des aides.
L'objectif de l'ANI était d'introduire une réforme structurelle du marché du travail avec la flexisécurité. La santé a servi de monnaie d'échange pour obtenir un accord, sans égard pour les équilibres du marché de l'assurance complémentaire, ce qui m'est apparu comme particulièrement choquant. Les contrats collectifs ont certes des vertus, puisqu'ils organisent la solidarité à l'intérieur du groupe. Mais les aides très généreuses dont ils bénéficient (226 € par contrat, contre 0 € pour les individuels et 15 € pour la fonction publique) ont un effet délétère sur les prix des soins. On a observé une explosion des dépassements d'honoraires au moment où les contrats ont monté en gamme. En pratique, la subvention offerte aux salariés pour être mieux couverts parvient surtout dans la poche des médecins. On se retrouve avec un problème d'incidence fiscale bien connu des économistes : l'argent ne va pas forcément là où l'on veut qu'il aille. Un phénomène similaire a été observé avec l'allocation logement. La subvention, qui part de bonnes intentions, sert en pratique les intérêts des propriétaires bailleurs et a contribué à la hausse des loyers pour les petits logements.

C'est pourquoi vous préconisez une rupture avec à la fois la fin du système mixte et des aides...
À terme, si l'on veut gagner en efficience, il faut un système unifié. On ne voit pas comment la coordination entre la Sécurité sociale et les complémentaires pourrait être menée correctement, parce qu'il faudrait que l'Assurance maladie se coordonne avec toutes les complémentaires, en traitant chacune sur un pied d'égalité pour qu'il n'y ait pas de distorsion de concurrence. Il faut vraiment un agent unique qui contractualise avec les médecins. Notre idée est d'organiser un système unifié, soit autour d'une concurrence régulée entre caisses d'assurances, soit avec un système public décentralisé. Dans ce dernier cas de figure, il y aurait une grande liberté d'action des agences régionales de santé (ARS) et une concurrence entre leurs politiques régionales et choix stratégiques. Les ARS auraient aussi de larges possibilités de diversification des modes de rémunération.

« Dans le cas de l'ANI, la santé a servi de monnaie d'échange pour obtenir un accord, sans égard pour les équilibres du marché de la complémentaire. »

Justement, le premier syndicat de médecins libéraux vous a reproché de vouloir étatiser l'Assurance maladie...
Les tenants de la médecine libérale ont compris qu'ils seraient obligés de contractualiser. Mais notre sentiment est que les médecins sont extrêmement hétérogènes quant à leurs préférences. Les intérêts de la médecine libérale, qui ont dominé jusqu'à présent, sont loin de représenter tous les médecins. Dans les jeunes générations, certains seraient très contents de pratiquer en maisons de santé pour expérimenter le travail en équipe, d'autres horaires de travail et formes de rémunération. Actuellement, le développement d'alternatives de pratique de la médecine est entravé par le manque de fonds des ARS. Si celles-ci détenaient les budgets, elles pourraient décider de créer des maisons de santé, en y offrant un certain nombre de postes de médecins, d'infirmières ou de kinés payés deux fois le tarif de base, par exemple. Cette contractualisation permettrait aux médecins qui le souhaitent de sortir du tout-paiement à l'acte, qui possède ses inconvénients. L'idée est que les ARS soient libres de contractualiser, ou non. En région Paca, où règne la médecine libérale, les choses pourraient rester en l'état.

Votre second scénario a aussi suscité des réactions hostiles, certains reprochant au CAE de vouloir privatiser la Sécu...
Il a été mal compris. Ce n'est pas une priva-tisation du système, mais une délégation de service public à des assureurs privés, qui peuvent être à but lucratif ou non. Et le financement reste centralisé avec un organisme public, qui collecte les cotisations et les redistribue aux caisses d'assurances. Plusieurs assureurs seraient en concurrence pour offrir l'intégralité des soins en contractualisant avec les offreurs de soins. Par rapport au scénario basé sur les ARS, cette organisation apporte un peu de pouvoir de négociation aux médecins, car ils peuvent arbitrer entre plusieurs assureurs. La régulation doit mettre en place des dispositifs pour éviter que les assureurs sélectionnent les assurés. Le point sur lequel nous insistons est que, dans les deux scénarios, les principes de 1945 sont appliqués, et même mieux qu'aujourd'hui.

« Notre idée est d'organiser un système unifié, soit autour d'une concurrence régulée entre caisses d'assurances, soit avec un système public décentralisé. »

C'est-à-dire ?
La concurrence régulée est un modèle qui existe déjà ailleurs, avec un mode de financement variable selon les pays. Ainsi, dans le cas de la Suisse, il s'agit d'une prime indépendante du revenu, avec une subvention pour les personnes à bas revenu. Aux Pays-Bas, c'est moitié cotisation moitié prime. L'Allemagne, de son côté, prévoit des cotisations proportionnelles aux revenus. Pour pouvoir assurer un financement solidaire conforme à notre pacte de 1945, nous proposons qu'il repose intégralement sur des cotisations propor-tionnelles au revenu, ce qui est plus proche des principes du pacte que la situation actuelle, où les primes des assurances complémentaires sont, sauf excep-tion, indépendantes du revenu des individus. Au niveau de la mécanique, les cotisations vont dans un pot commun, qui attribue aux assureurs une capitation par assuré. Pour dégager un bénéfice entre la capitation qu'ils reçoivent et le coût des soins, les assureurs ont intérêt à être le plus efficient possible.

Mettre en place une telle solution signifie-t-il la fin des contrats collectifs ?
Pas forcément. Aux Pays-Bas, par exemple, un système de ce type a permis le dévelop-pement de contrats de groupe, mais qui ne sont pas nécessairement définis en fonction de l'entreprise.



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article extrait de l’argus de l’assurance

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