Lutte contre la fraude : Almerys s’intéresse à la solution Solon

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Pro BTP et IBM s’étaient associés en 2014 en lançant un outil informatique détectant en temps réel les demandes de remboursement suspectes – projet qui inclut désormais l’opérateur de tiers payant Almerys.

Sur les 120 millions de prestations optiques annuelles de Pro BTP, près de 6 millions sont décelées comme frauduleuses.
Sur les 120 millions de prestations optiques annuelles de Pro BTP, près de 6 millions sont décelées comme frauduleuses.
D.R.

A quelle hauteur estimer la fraude aux soins de santé ? Plusieurs centaines de millions d’euros, comme estimé par la Cnam, ou 15 milliards d’euros selon l’analyse de l’European Healthcare Fraud & Corruption Network ? Laurent Caredda (Almerys) opte pour une approche intermédiaire, «entre 2 et 7% des remboursements effectués par les complémentaires santé» - un chiffrage qui a incité Pro BTP à agir ces dernières années sur ce problème.

Après avoir mis l’accent sur l’automatisation du règlement des sinistres (à hauteur de 98%), Pro BTP s’est associé en 2014 au groupe IBM France pour mettre en place le projet Solon, outil d’industrialisation de lutte contre la fraude, dans un premier temps sur l’optique et le dentaire avant d’être élargi à d’autres postes de soins ces derniers mois (audioprothèses, petit appareillage, transport sanitaire…).

Deux ans après ce lancement, les montants récupérés deviennent non négligeables, notamment en optique : «Nous comptons désormais 100 000 euros net de refus de prise en charge ("faux positif") en moyenne par semaine (soit 5,2 millions par an), sur un total de 120 millions de prestations annuelles en tiers payant simple» note Olivier Nique, directeur des partenariats santé de Pro BTP.

Industrialisation de la solution

Cet enjeu de lutte contre la fraude se révèle aujourd’hui d’autant plus stratégique avec la réforme de généralisation du tiers payant, au plus tard au 30 novembre 2017 : les organismes complémentaires auront toutefois l’obligation de pratiquer ce tiers payant dès le 1er janvier 2017. Avec, par conséquent, une augmentation des risques d’abus ou de fraude.

C’est pourquoi l'opérateur de tiers payant Almerys s’est désormais associé au projet. Si le groupe s'est doté d’une entité dédiée à la lutte contre la fraude depuis dix ans déjà, Solon l’a toutefois convaincu. Il intègre désormais cette solution dans ses process, à destination de ses quelque 20 millions de bénéficiaires potentiels : Pro BTP continuera de son côté à bénéficier de la solution conçue en 2014, avec une proposition de services à destination d’Audiens, IRP Auto et Lourmel (composantes de l’Alliance Pro, hors dossiers Agrica et B2V).

D’autres postes de dépenses seront également bientôt pris en compte. «Nous travaillons d’ores et déjà sur la médecine et la pharmacie» assure le directeur protection sociale et santé d’IBM France Thibault Pironneau, travail qui sera bientôt élargi aux soins hospitaliers et aux indemnités journalières.


Laurent Caredda

Laurent Caredda

Président d’Almérys

Laurent Caredda est né en octobre 1965 . Diplôme d'études supérieures spécialisées (DESS) de droit des affaires et de fiscalité. Maîtrise d'économie. Dans les années [...]

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