[DOSSIER] Dossier : #Spécial Fraude 2/9

A la Une – Fraude : quand les assureurs intensifient la traque

A la Une – Fraude : quand les assureurs intensifient la traque

Chaque année, plus de 2 Md€ disparaissent des caisses des assureurs dommages sous l’effet de la fraude. Un fléau qui pousse le secteur à renforcer les moyens de contrôle en interne et explorer de nouvelles matières analysables.

Elle n’a pas de nom, pas de visage, pas de parti. Et pourtant c’est l’ennemie des assureurs. Cet adversaire, c’est la fraude. Il faut dire que les montants impliqués n’ont rien d’anodin en assurance dommages. Et pour cause : fausses déclarations à la souscription, sinistres montés de toutes pièces, exagération… l’ensemble de ces actes volontaires permettant de dégager un profit illégitime d’un contrat d’assurance représente en moyenne, selon les estimations de marché, entre 4 à 8% des primes encaissées en IARD. Soit entre 2 et 4 Md€ sur la base des chiffres 2014 de l’Association française de l’assurance (FFSA-Gema, AFA) ou 2,5 Md€ selon l’Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance (Alfa), créée en 1989 à l’initiative de la FFSA et du Gema. Pire, dans un rapport daté de 2013, Insurance Europe, la super-fédération européenne de l’assurance, évaluait, quant à elle, le poids des fraudes - détectées et non détectées - à environ 10 % du coût des sinistres payés par les assureurs dans leurs comptes.

Un arsenal contre la fraude

Face à ce fléau, les assureurs se dotent depuis une dizaine d’années d’un arsenal destiné à mieux identifier les cas de fraudes, individuels comme en bande organisée (lire interview ci-contre). Ils s’organisent pour mieux la combattre. Et cela fonctionne doucement mais sûrement. En 2014, l’Alfa a enregistré 42 529 déclarations de sinistres frauduleuses, correspondant à 219 M€ de prestations non réglées aux assurés malhonnêtes, dont la moitié concerne la branche automobile. Ces enjeux financiers pesaient presque cinq fois moins en 2003 (47 M€) ! La résultante d’un effet crise, certes, mais pas uniquement. Si la traque des assureurs s’est intensifiée en l’espace de dix ans, c’est aussi parce que la fraude entraîne mécaniquement une hausse du prix de revient des produits supportée, dans la plupart des cas, par l’assuré honnête. Cela représente, en moyenne, une cinquantaine d’euros supplémentaires par contrat. « Il est difficile de déterminer l’impact de la fraude dans les évolutions tarifaires des contrats. En revanche, l’ensemble des garde-fous et actions liées à la lutte anti-fraude contribue à faire évoluer et sécuriser notre portefeuille, souligne Christophe Biche, responsable lutte anti-fraude chez Covéa AIS. Nous nous devons de faire en sorte que les primes d’assurance payées par la collectivité des assurés ne servent pas à autre chose qu’à l’indemnisation de vrais sinistres ! » D’autant que l’ACPR veille au grain : « Le régulateur pourrait tout à fait sanctionner pour défaut de contrôle interne l’assureur fraudé qui aurait été extrêmement déficient dans son dispositif de lutte contre la fraude. C’est ce qui s’est d’ailleurs produit pour la Société Générale avec Jérôme Kerviel », rappelle Dan Chelly, directeur métier risk management d’Optimind Winter. D’où la nécessité d’adopter de vraies politiques de lutte en la matière.

Sensibilisation accrue

Les efforts des sociétés ont surtout porté sur une sensibilisation forte des parties prenantes internes - services souscription, gestionnaires de sinistres, experts informatiques, juridiques… - comme externes (réseaux d’experts et de réparateurs). Objectif : favoriser les signalements de situations suspectes, renforcer les contrôles et récupérer les indus frauduleux tout en limitant les frais d’enquête, juridiques et de justice. « Notre organisation repose sur trois niveaux : un premier qui relève de la vérification du risque, la base même du métier de gestionnaire de sinistres ; un second niveau avec des gestionnaires expérimentés dans les services de gestion et qui ont en charge l’investigation des dossiers détectés ; un troisième avec un service anti-fraude dans chaque marque spécialisé dans l’instruction de dossiers sensibles et notamment de fraude en réseau », détaille Christophe Biche. Depuis 2002, les compagnies peuvent également s’appuyer sur un réseau d’enquêteurs d’assurances, une profession réglementée1 bénéficiant de la certification Alfa-Afnor. Ces derniers comptent dans leur rang d’anciens gendarmes et policiers en reconversion qui apportent leur méthode d’investigation. Leurs rapports d’enquête sont d’ailleurs recevables dans le cadre d’une procédure de justice afin d’établir la preuve de la fraude. A l’humain s’ajoutent depuis 2010 des outils d’analyse de données : de gestion globale des contrats, de validation de souscription, de paramétrage de scénarios de fraude, d’interconnexions entre données d’un même portefeuille. Un complément aux procédures classiques qui n’a pas vocation à les remplacer. « L’efficacité de ces outils dépend du niveau de maturité de l’assureur ainsi que sa capacité à bien construire les scénarios, paramétrer les outils et investiguer sur les alertes remontées. L’idée n’est pas que l’outil génère 40 000 alertes quotidiennes mais qu’il soit sélectif. De ce point de vue, l’humain reste absolument essentiel », indique Dan Chelly. Et après ? Des poids lourds de l’assurance dommages à l’instar d’Axa et de Covéa planchent déjà, à titre expérimental, sur l’apport de nouvelles matières exploitables en provenance du big data – des données non structurées disponibles via internet ou de capteurs (objets connectés, smart box, compteurs électriques, données open source…) – dans la détection de comportements frauduleux. « Ce sont des projets en cours dans le cadre du programme big data Covéa. Nous explorons également les possibilités offertes par le marché des fournisseurs et d’analyse de données », précise Christophe Biche. Cette stratégie fait partie intégrante du plan « Ambition client 2020 » du groupe mutualiste qui vise à mutualiser les données des trois enseignes Maaf, MMA et GMF.

Détection en hausse

Si la fraude est aujourd’hui mieux détectée, c’est aussi parce qu’elle est désormais prise en compte dans les risques opérationnels dans le cadre du régime prudentiel Solvabilité 2. Le pilier 3 de la directive européenne exige l’allocation d’une partie des fonds propres à ces risques et la constitution, en interne, des « bases incidents » qui recenseraient l’ensemble des cas de fraudes avérées. Une contrainte réglementaire que les assureurs pourront notamment transformer en opportunité de pilotage opérationnel de la lutte contre la fraude.

Quand la Cnil renforce l’arsenal anti-fraude des assureurs

Depuis le 17 juillet 2014, la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) a mis à la disposition des assureurs une autorisation unique (n° AU-039) leur permettant de croiser les données personnelles des assurés ayant pour finalité la lutte contre la fraude. Rédigée avec le concours de la FFSA et du Gema, elle vise à prévenir, détecter et gérer les alertes susceptibles de révéler un cas de fraude.
  • Qui est concerné ?

Les organismes d’assurance, de capitalisation, de réassurance, d’assistance ainsi que les intermédiaires d’assurances.

  • Quels types de fraude ?

Les fraudes externes : assurés, bénéficiaires, adhérents, souscripteurs, ayants-droit, tiers victimes...Les fraudes internes : collaborateurs, prestataires, agents généraux, mandataires, intermédiaires, administrateurs, élus des organismes...

  • Quels types de données ?

- Nom, prénom, date et lieu de naissance, adresses postales.
- Situation familiale, financière, économique et patrimoniale.
- Localisation des personnes ou des biens, vie personnelle et habitudes de vie en relation avec les risques assurés.
- état de santé lors de la souscription du contrat.
- Données issues des procès-verbaux de police ou de gendarmerie, décisions judiciaires ou administratives.

  • Qui est habilité à traiter les données, aux fins de lutte contre la fraude interne et externe ?

- Personnels en relation avec la clientèle et les gestionnaires de contrats et de sinistres.
- Autres entités d’un même groupe dès lors qu’elles sont concernées par la fraude.
- Personnel habilité de la direction générale, juridique ou du service du contentieux.
- Personnel habilité des sous-traitants.
- Personnels habilités en charge de la lutte contre la fraude, de la lutte antiblanchiment et du contrôle interne, inspecteurs, enquêteurs, experts et auditeurs.

  • Quelle durée de conservation ?

Les assureurs disposent d’un délai de six mois à compter de l’émission des alertes pour les qualifier. Toute alerte qualifiée de « non pertinente » est supprimée sans délai tandis que celle dite « pertinente » est conservée pour une durée maximale de 5 ans à compter de la clôture du dossier de fraude.

26 975

Cas frauduleux établis en auto pour 101 M€ d’enjeux financiers.

3 768 €

Coût financier moyen d’un sinistre frauduleux.

9 776

Cas frauduleux établis en IRD pour 100 M€ d’enjeux financiers.

10 288 €

Coût financier moyen d’un sinistre frauduleux.

Qu’est-ce que la fraude à l’assurance ?

Pour la profession, selon la définition qu’en donne l’Agence de lutte contre la fraude à l’assurance (Alfa), en adéquation avec l’approche des praticiens, il y a fraude lorsqu’un acte volontaire permet de tirer un profit illégitime d’un contrat d’assurance. Cet acte de tromperie – qui se distingue donc d’une simple erreur ou d’une faute non intentionnelle – se manifeste lors de la souscription du contrat d’assurance ou lors de la vie du contrat. De façon plus restrictive dans les textes, la fraude se manifeste : lors de la souscription du contrat, par : - la fausse déclaration intentionnelle du risque, sanctionnée par la nullité du contrat (C. assur., art. L. 113-8 ; CSS, art. L. 932-1 ; C. mut., art. L. 221-14) ;- en assurance de dommages, la surévaluation frauduleuse du bien assuré, synonyme de nullité de la police (C. assur., art. L. 121-3), tout comme la souscription de plusieurs assurances pour un même bien afin de cumuler indûment les indemnités (C. assur., art. L. 121-4) ;? lors de la vie du contrat, par : - la faute intentionnelle de l’assuré qui a provoqué le dommage (C. assur., art. L. 113-1), « l’assureur ne répond pas des pertes et dommages » ainsi occasionnés ;- la fausse déclaration d’un sinistre : le contrat doit prévoir une clause de déchéance de garantie lorsque l’assuré a menti sur les causes, les circonstances ou les conséquences d’un sinistre (C. assur., art. L. 112-4 et L. 113-10). Voir : « La déchéance de garantie, c’est contractuel ! », p. 52-53.Au pénal, la fraude à l’assurance peut aussi faire l’objet d’une qualification précise : vol, extorsion, escroquerie, abus de confiance, faux et usages de faux, corruption, fraude informatique. Pour aller plus loin : O. Audouin, N. Ricchiuto « Organiser et piloter le risque de fraude dans l’assurance », 2013, Éd. L’Argus.

Jérôme Speroni

Frédéric Nguyen-Kimom, directeur de l’Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance (Alfa) « Le travail mené depuis dix ans par les assureurs porte ses fruits »

  • Au regard des grandes tendances observées en 2014, peut-on établir un lien entre les cas de fraude et le contexte économique ?
    Une analyse qualitative des dossiers nous permet aujourd’hui d’établir effectivement un lien de causalité entre l’explosion de la petite fraude et la crise économique. Ce n’est pas exclusivement pour des cas de fraude dite de subsistance mais parce que le fraudeur souhaite faire l’économie de quelques centaines d’euros sur des postes tels que le bris de glace ou la récupération de franchise. La lecture des chiffres renvoie à l’existence d’un double phénomène : d’une part, une banalisation de certaines pratiques frauduleuses, et, d’autre part, une radicalisation via des bandes organisées aux modes opératoires sophistiqués.
     
  • Les assureurs sont-ils mieux outillés pour la détecter ?
    Le travail mené depuis dix ans par les assureurs porte ses fruits. Les démarches mises en œuvre par nos adhérents reflètent leur niveau de maturité. Depuis 2012, nous avons déployé un observatoire sur les pratiques frauduleuses auquel participent les responsables antifraude des sociétés d’assurance. Signe que nous avons basculé dans une ère où nous n’expliquons plus la fraude aux assureurs. Ce sont eux, qui, à travers leurs retours d’expérience, participent à l’effort de la profession. Ce n’est toutefois pas suffisant. L’utilisation croissante des outils informatiques associée à l’essor du big data et du datamining leur permettront d’installer de nouveaux garde-fous, dans le total respect de nos engagements vis-à-vis de la Cnil, pour identifier précocement les cas de fraude au moment de la souscription ou de la déclaration de sinistres, les deux temps les plus exposés.
     
  • Pourquoi la fraude à l’assurance reste difficile à établir ?
    Contrairement au vol ou à d’autres infractions, la fraude à l’assurance n’est pas considérée comme un délit d’évidence. L’assuré et la victime sont toujours présumés de bonne foi. La qualification de fraude est souvent une opération compliquée à réaliser. L’une des phases les plus délicates de la gestion de fraude est celle de sa détection. Un sinistre frauduleux présente des caractéristiques proches de celles d’un sinistre réel. Il n’existe pas, à proprement parler, d’élément qui permette de l’identifier clairement. Toute l’instruction du dossier repose justement sur le recueil de preuves dans un cadre juridique précis. à ce titre, la jurisprudence du 31 octobre 2012 de la Cour de Cassation (1) a rendu légitime l’action de l’assureur en matière d’investigation sur les personnes.

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