Complémentaire santé : pourquoi la réforme divise

Le gouvernement devrait bientôt publier d'importants décrets sur la véritable réforme de la complémentaire santé qu'il a engagée. Un dossier où les sources de tension sont nombreuses.

Généralisation de la complémentaire santé et refonte des contrats responsables : les deux piliers d'une réforme en profondeur de la complémentaire santé se précisent. Début mai, la direction de la Sécurité sociale a communiqué aux partenaires sociaux et représentants de la profession quatre projets de décrets très attendus. Et tout particulièrement le nouveau cahier des charges des contrats dits responsables. La quasi-totalité de la population française est équipée de ce type de couverture à la fiscalité allégée.

La puissance publique se défausse sur les complémentaires

La diffusion de ces textes provisoires que L'Argus de l'assurance s'est procurés (1) n'a pas dissipé les craintes et critiques. Il est vrai que tous les acteurs concernés - entreprises, branches professionnelles, organismes d'assurances - ont les nerfs à vif. L'attente dure depuis le discours de François Hollande en octobre 2012 au congrès de la Mutualité, et le feuilleton de l'ANI, avec la bagarre sur les clauses de désignation, a laissé des traces. Sur le terrain, on ne sait plus sur quel pied danser.

Mais la mauvaise humeur n'est pas seulement conjoncturelle. « La puissance publique transfère sur la complémentaire la régulation de l'offre de soins, qui relève de ses prérogatives », s'est inquiété Philippe Pihet, secrétaire confédéral FO, lors d'une matinée-débat organisée par Mutex. « On est en train de fabriquer un deuxième étage de Sécurité sociale sans contrainte des comptes publics », a dénoncé lors de la même manifestation l'avocat Gilles Briens, avant de redouter « un nivellement par le bas ».

Une possible explosion du reste-à-charge

Les assurés seront-ils finalement gagnants ? La régulation est indispensable, selon Marie-Claude Lasnier, secrétaire confédéral CFDT, qui pointe la part de responsabilité des contrats « qui remboursent aux frais réels » dans les problèmes de dépassements d'honoraires et de restes-à-charge en optique. La réforme pilotée par Marisol Touraine doit conduire tout à la fois à stopper les dérives tarifaires des professionnels de santé, à réduire les restes-à-charge des patients et, par conséquent, à favoriser l'accès aux soins.

À ce cercle vertueux, certains opposent un scénario bien plus noir : il serait illusoire d'envisager une baisse des tarifs des professionnels de santé, et les restes-à-charge augmenteraient donc très fortement. L'étude réalisée par la Chambre syndicale des courtiers d'assurances (CSCA) sur un portefeuille de plus d'un million de personnes protégées dans un cadre professionnel révèle notamment que près de 30% des consultations de spécialistes sont facturées au-delà du plafond retenu par le projet de décret (100% du tarif opposable). Conséquence : le reste-à-charge des familles serait quasiment trois fois plus élevé.

Le gouvernement a pourtant remonté la barre par rapport au premier projet de mars dernier. Notamment sur les lunettes, après que la filière optique, très fortement implantée en France, a donné de la voix. Quitte d'ailleurs à mécontenter les défenseurs de la régulation, à l'instar de la Mutualité française qui prône un plafonnement bien plus rigoureux des dépassements d'honoraire que celui envisagé. « Tout est question d'équilibre dans les curseurs », expliquait voilà quelques semaines un proche du dossier.

Troquer une meilleure santé contre un gel de salaire

Mais justement, la crainte se situe là aussi, que les curseurs de demain ne soient plus ceux d'aujourd'hui. « Les planchers seront si hauts et les plafonds si bas qu'on finira par manger la soupe dans une assiette plate », ironise Philippe Pihet. Une soupe à la grimace, notamment pour les salariés, alors même que l'abondement de l'employeur à leur couverture santé est fiscalisé et qu'une étude réalisée par l'Edhec Business School conclut que « la généralisation des complémentaires d'entreprise, tout en favorisant un meilleur état de santé des salariés, pourrait conduire à une modération des rémunérations ».

1. Disponibles sur www.argusdelassurance.com

« Les planchers seront si hauts et les plafonds si bas qu'on finira par manger la soupe dans une assiette plate. » Philippe Pihet, secrétaire confédéral FO

La refonte du cahier des charges des contrats responsables

Les contrats d'assurance maladie complémentaire respectant le cahier des charges des contrats responsables bénéficient d'une fiscalité minorée, avec une taxe spéciale sur les conventions d'assurances (TSCA) ramenée de 14 à 9%. Les avantages fiscaux et sociaux des contrats collectifs sont conditionnés au caractère responsable de la couverture d'entreprise.

L'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 modifie en profondeur la « régulation » des garanties santé, en introduisant des planchers et des plafonds de prise en charge. Décret d'application : le dernier projet de la direction de la Sécurité sociale a été communiqué aux acteurs concernés aux environs du 9 mai.

  • Les plafonds de la discorde « Vous avez des complémentaires plus généreuses que d'autres, et les complémentaires trop généreuses finissent par entretenir des honoraires - prix des lunettes ou autres - trop élevés. » Marisol Touraine, ministre de la Santé
  • Dans une tribune publiée le 28 février dans un quotidien, le président de la Mutualité française, Étienne Caniard, plaide pour « la responsabilisation, en proposant aux assurés une couverture complémentaire efficace, à cotisations maîtrisées, prenant en charge des soins de qualité et n'intégrant pas le remboursement de médicaments considérés comme inefficaces et des dépassements d'honoraires "déraisonnables" ».
  • 75 € : c'est le budget lunettes annuel moyen des Français, supérieur de 50% à la moyenne européenne, selon une étude de l'UFC-Que Choisir.
  • Communiqué du Centre technique des institutions de prévoyance (CTip), 5 mars 2014 : « Le principe même de l'instauration d'un plafond n'est pas sans risque. Trop haut, il permet un effet d'aubaine pour certains professionnels de santé. Trop bas, il risque de reporter l'effort sur l'assuré. Instaurer des plafonds pourrait ainsi générer des inégalités profondes et coûteuses. »
  • La Chambre syndicale des courtiers d'assurances s'inquiète également d'une forte hausse des restes-à-charge pour les assurés. Selon une étude réalisée par la CSCA sur un portefeuille d'entreprises représentant 1 100 personnes protégées, les plafonds envisagés par le gouvernement entraîneraient : - une multiplication par 3,19 du reste-à-charge moyen des familles pour les spécialistes ; - un coût supplémentaire de 56 € pour les montures en optique.

Le nouveau cahier des charges doit entrer en vigueur le 1er janvier 2015.

  • Un calendrier intenable Faut-il repousser la mise en oeuvre des nouveaux contrats responsables ? Yves Trupin, conseiller en protection sociale au cabinet Actense, en est convaincu : « Le pouvoir ne vit pas au rythme des entreprises. » Et de stigmatiser « l'accumulation de textes et de réformes successives », en citant notamment le « feuilleton des catégories objectives » et la « portabilité mutualisée ». Si ce n'est que le report du contrat responsable bloquerait la généralisation de la collective santé.

La généralisation de la couverture santé à tous les salariés

La loi de sécurisation de l'emploi (LSE) du 14 juin, qui transpose l'Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013, prévoit l'extension de la couverture santé à tous les salariés d'ici au 1er janvier 2016, via les branches professionnelles ou les entreprises. Cette généralisation comporte un panier de soins minimal - détaillé dans un décret d'application en cours d'élaboration - et un cofinancement de l'employeur qui ne peut être inférieur à 50%.

  • Divergence dans le calcul du 50/50
    À l'Institut Gustave-Roussy, où la cotisation santé est très fortement proportionnelle au salaire, le DRH craint que ce dispositif négocié pendant près de vingt mois ne résiste pas à l'obligation d'un cofinancement employeur à hauteur de 50%. Attention, précise l'avocat Gilles Briens, « ce 50/50 s'applique au panier de soins prévu par l'ANI. Si l'entreprise finance au-delà, elle remplit l'obligation légale ». Les assureurs auraient d'ailleurs prévu de fournir à chaque entreprise un tarif panier de soins et un tarif régime global. Mais l'Administration n'aurait pas cette lecture du 50/50...

Lors de l'examen de la LS, le Conseil constitutionnel a censuré le recours aux clauses de désignation. Les partenaires sociaux des branches professionnelles ne pourront plus retenir un ou plusieurs organismes d'assurances pour la gestion de leur régime santé ou de prévoyance.

  • Les juristes s'étripent sur la fin des clauses de désignation
    Le Conseil constitutionnel a censuré les clauses de désignation, à l'exception des « contrats en cours ». Comment faut-il interpréter cette disposition transitoire ? Les spécialistes du droit sont pour le moins divisés. Selon certains, les Sages font clairement référence à l'accord collectif, et l'avis rendu par le Conseil d'État à l'automne 2013 va dans ce sens. Ce qui signifie que la désignation court jusqu'à son terme de cinq ans. Pour d'autres, il s'agit sans aucun doute du contrat liant l'entreprise à l'organisme d'assurances, généralement souscrit pour une période d'un an renouvelable par tacite reconduction. Et de brandir l'arrêt de la cour d'appel de Chambéry du 7 janvier 2014, qui s'appuie sur la décision du Conseil constitutionnel pour donner raison au boulanger qui refusait de régulariser son adhésion auprès du groupe AG2R, désigné dans la branche de la boulangerie. Le groupe de protection sociale ne s'est pas pourvu en cassation.

Faisant suite à la censure des clauses de désignation, la LFSS pour 2014 refond le dispositif de recommandation existant dans les branches professionnelles. La possibilité pour les partenaires sociaux de recommander un ou plusieurs organismes d'assurances pour la gestion des couvertures conventionnelles est assortie de nouvelles exigences. Décrets d'application : deux projets circulent, l'un détaillant la procédure de mise en concurrence pour le choix des organismes recommandés, l'autre précisant la condition de régime présentant « un degré élevé de solidarité », obligatoire en cas de recommandation.

  • Recommandation dans les branches : nécessaire transparence ou usine à gaz?
    « Le projet de décret nous convient bien. Nous étions demandeurs de règles sur la transparence. Quand on achète les partenaires sociaux afin d'orienter leur choix vers tel ou tel opérateur, j'appelle cela de la corruption. » Marie-Claude Lasnier, secrétaire confédéral CFDT
    « Il a pu y avoir des situations embarrassantes. Mais ce projet de décret institue des règles de marché public, une véritable usine à gaz pour des recommandations qui ne servent à rien. » Philippe Pihet, secrétaire confédéral FO

Les projets du gouvernement pour la complémentaire santé

Ce tableau a été construit à partir des données des projets de décret diffusés début mai. Certaines sont susceptibles d’être modifiées d’ici à la publication des textes. Mais elles situent bien le cadre de la future réglementation.

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