Complémentaire santé : Une régulation sous tension

Le président de la République souhaite davantage d'encadrement de la complémentaire santé et une révision des aides publiques. Ces propos n'ont pas manqué de faire réagir au sein de la profession.

François Hollande n'est pas venu les mains vides au congrès de la Mutualité française. Non seulement le nouveau président, qui clôturait la manifestation à Nice le 20 octobre, a reconnu toute la place du mouvement mutualiste, « une institution de la République », mais il a aussi repris très largement à son compte l'analyse de la fédération sur le marché de la complémentaire santé. « La régulation est indispensable pour éviter que la gestion des risques ne soit remplacée par la sélection des risques », déclarait dans nos colonnes (L'Argus du 12 octobre 2012) le président de la Mutualité française, Étienne Caniard, déplorant à nouveau que les pouvoirs publics se soient privés d'un « véritable outil de régulation » en réduisant l'écart de taxation entre les contrats responsables et les autres.

« Le risque, c'est de laisser le marché libre. [...] Cette liberté serait une privatisation. Le temps est venu de porter un coup d'arrêt à cette dérive », a lancé devant quelque 3 500 mutualistes François Hollande, alors qu'à l'ouverture du congrès, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, avait expliqué que « les pouvoirs publics doivent réinvestir le champ de la complémentaire santé ». Et cette régulation passe en premier lieu par la redéfinition du cahier des charges des contrats responsables. « Il faut améliorer leur contenu pour garantir de meilleurs remboursements. Je pense notamment aux prothèses et à l'orthodontie, ainsi qu'à une amélioration de la prise en charge des maladies chroniques et des actions de prévention », a précisé la ministre. À écouter l'exécutif, le nouveau cadre pourrait aussi intégrer le plafonnement de la prise en charge des dépassements d'honoraires et une remise en cause de la tarification selon l'âge, et il bénéficierait d'une fiscalité « plus attractive ». Sans s'engager pour autant sur une baisse de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) pour les contrats responsables.

La segmentation, c'est la liberté

La Mutualité française évoque pour sa part deux séries de critères. Les premiers concernent les « dérives inflationnistes » des garanties, ce qui renvoie à la négociation avec l'Assurance maladie et les médecins sur la solvabilisation des dépassements d'honoraires. Les seconds portent plus directement sur le marché de la complémentaire, avec l'objectif affiché de limiter la segmentation des risques. Une démarche qui s'apparente, par exemple, à la labellisation des contrats santé dans la fonction publique territoriale, qui prévoit des mécanismes de solidarité entre générations.

Reste que l'exercice est complexe et contesté. Dans le passé, Bruxelles a démontré qu'il regardait de près tout dispositif qui pourrait conduire l'État, via la fiscalité, à favoriser un type d'opérateur. C'est ce qui a mené la Commission européenne à retoquer le projet français visant à exonérer d'impôt sur les sociétés les organismes distribuant des complémentaire santé « vertueuses ». Par ailleurs, à la sortie du discours de François Hollande, même parmi les mutualistes, certains s'inquiétaient de voir leur liberté contractuelle menacée. « La solidarité est du ressort de la Sécurité sociale, l'objectif de la complémentaire santé est de mutualiser le risque. Vouloir réguler la segmentation n'a pas de fondement économique. Le marché est suffisamment concurrentiel pour tirer les prix vers le bas », commente, pour sa part, un dirigeant de compagnie d'assurances, alors qu'Anne Marion, présidente d'Actuarielles, pointe les écueils en matière de solvabilité.

Certains professionnels s'interrogent également sur l'impact financier du futur cahier des charges. « Les dépassements d'honoraires remboursés par les complémentaires s'élèvent à 800 M€ sur un total de 2,5 Md€. Or, l'amélioration de la prise en charge du dentaire coûterait beaucoup plus cher. Tout cela risque donc de se répercuter sur les cotisations », explique l'un d'eux. Ce serait plutôt contre-productif au regard de l'objectif affiché par le président de la République de « généraliser à l'horizon de 2017 l'accès à une couverture complémentaire de qualité », en privilégiant « l'incitation » plutôt que « l'obligation d'assurance ».

Attention, édifice fragile

Certes, François Hollande a annoncé une refonte de l'intervention de l'État, relevant que « l'aide accordée aux Français les plus modestes pour souscrire une complémentaire santé est si compliquée que seuls 650 000 d'entre eux la perçoivent, alors que 4 millions pourraient en bénéficier ». Mais, là aussi, le terrain est très sensible. Seules 2 millions de personnes pourraient y prétendre, selon la Cour des comptes, une aide qui est aujourd'hui financée exclusivement par les organismes complémentaires, même si le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 prévoit l'affectation de nouvelles ressources au fonds CMU.

Par ailleurs, les représentants des institutions de prévoyance ont très mal réagi à la remise en cause, par le président, des aides fiscales et sociales dont bénéficient les contrats collectifs : « Ceux qui en profitent sont généralement les plus favorisés. Cette situation représente à la fois un gâchis financier et une injustice. » Le coût de 4 Md€ est une nouvelle fois contesté, comme son utilisation au profit exclusif des cadres. « La suppression de ces aides ne rapporterait rien à l'État, et le moindre coup de canif peut faire s'écrouler tout le dispositif, pénalisant en premier lieu les bas salaires », avertit un proche du dossier, qui s'étonne des déclarations de François Hollande, alors même que la complémentaire santé fait partie des réflexions sur la sécurisation des parcours professionnels. Certaines mutuelles interprofessionnelles ont le sentiment que l'opération vise à s'attirer les bonnes grâces des fonctionnaires. « La complémentaire santé d'entreprise, c'est le seul avantage qu'ils n'ont pas », a ainsi lâché un président de mutuelle.

Bref, le président de la République a ouvert à Nice un chantier diablement sensible. Cette nouvelle régulation doit être adoptée dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014. Et le gouvernement n'aura pas trop de douze mois pour ficeler le dispositif.

LE CONTRAT SOLIDAIRE ET RESPONSABLE

DEMAIN ?

Selon les propos de François Hollande et Marisol Touraine, le futur cahier des charges des contrats responsables pourrait intégrer les éléments suivants :

  • une amélioration de la prise en charge

- de l'optique et du dentaire

- des maladies chroniques

- des actions de prévention

  • une limitation de la prise en charge des dépassements d'honoraires
  • une remise en cause de la tarification à l'âge
  • un renforcement du parcours de soins
  • une révision de la fiscalité

AUJOURD'HUI

  • Pas de questionnaire médical à la souscription
  • Rembourse au minimum :

- 30 % des consultations du médecin traitant (ou du médecin correspondant) dans le cadre du parcours de soins coordonnés

- 30 % des médicaments remboursés à 65 % par la Sécurité sociale (vignettes blanches)

- 35 % des examens de biologie médicale prescrits dans le cadre du parcours de soins

- le ticket modérateur d'au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation

  • Ne prend pas en charge :

- les dépassements liés au non-respect du parcours de soins

- la participation forfaitaire de 1 € (consultations et certains examens médicaux)

- les franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport

ANNE MARION, PRÉSIDENTE D'ACTUARIELLES

« La santé deviendrait un risque viager »

  • Quel serait l'impact d'une suppression de la tarification à l'âge ?

Autrefois, les mutuelles appliquaient une cotisation unique, sans critère d'âge. Aujourd'hui, certaines évolutions font que le risque en complémentaire santé croît de manière linéaire avec l'âge. Imposer une cotisation unique obligerait les mutuelles à constituer des provisions, et la structure du risque deviendrait viagère. Ainsi, d'un risque « short term life », au sens de Solvabilité 2, on passerait à un risque « long term life » : le coût en besoin de marge de solvabilité, sans parler des provisions pour risques croissants à constituer, serait alors considérable.

  • Quelles pourraient être les conséquences d'une disparition des exonérations dont bénéficient les contrats collectifs ?

Les grandes entreprises maintiendront les régimes en place. En revanche, les petites entreprises ou celles qui recrutent des non-cadres n'hésiteront pas à mettre fin aux régimes en place pour cause de doublement du coût... Il ne fait aucun doute que certaines préféreraient mettre en place des chèques emplois service universels (Cesu), simples, moins coûteux et satisfaisants à court terme.

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