Présidentielle 2017 : santé, la rupture Fillon ?

Présidentielle 2017 : santé, la rupture Fillon ?

Élu à la surprise générale lors de la primaire de la droite et du centre, François Fillon préconise une thérapie de choc pour le financement de la santé. Un programme qui n’est pas sans poser de questions.

Lors du dernier Réavie, en octobre, à Cannes, le pdg de Covéa dénonçait une nouvelle fois l’inflation réglementaire touchant l’assurance ces dernières années. Et Thierry Derez d’ironiser : « Si un candidat proposait de ne rien faire pendant cinq ans, il aurait ma voix. » Ce n’est pas vraiment le programme du candidat à la présidentielle François Fillon, élu avec près de 70 % des voix, le 27 novembre dernier, à l’issue de la primaire de la droite et du centre. Pour l’ancien Premier ministre, « à terme le financement de notre système de santé ne sera plus assuré ». Selon lui, il est donc urgent d’agir en profondeur. Au programme : une redistribution des rôles entre les deux principaux financeurs – la Sécurité sociale et la complémentaire maladie qui interviendrait désormais au premier euro ; un remboursement des soins sous condition de ressources et l’instauration d’une assurance santé obligatoire sous contrôle d’une agence d’Etat (lire encadré ci-contre).

Des recettes anciennes

Des propositions chocs, certes, mais pas nouvelles au sein de la droite ! Sans revenir à la fameuse distinction de Jacques Barrot en 2002 entre « gros risque » et « petit risque », Nicolas Sarkozy, fraîchement élu à la présidence de la République, insistait déjà, en septembre 2007, sur la nécessité de distinguer ce qui relevait de la « solidarité nationale » et de la « responsabilité individuelle ». Et dans la foulée, le gouvernement de l’époque recevait le rapport Briet- Fragonard sur le bouclier sanitaire, censé apporter plus de justice dans les restes à charge. Maintes fois évoquées mais jamais appliquées, ces mesures ont animé l’entre deux tours de la primaire du mois dernier. Alain Juppé a souligné qu’il n’entendait pas toucher aux remboursements de la Sécurité sociale, alors que l’actuelle ministre de la Santé, Marisol Touraine, s’en est virulemment prise au député de Paris sur Twitter : « François Fillon, les mutuelles sont des organismes privés ! Vous proposez la privatisation de la santé. Assumez-le ! » Contrairement à ce que laisse entendre la ministre, les organismes complémentaires livrent une analyse du programme de François Fillon relativement mitigée et contrastée. Et notamment sur le point de cristallisation du débat public, à savoir leur intervention au 1er euro. « La séparation entre AMO et AMC (NDLR : assurance maladie obligatoire et complémentaire) est dans les faits déjà effective sur plusieurs postes de soins, en totalité (implantologie, médecine douce) ou en quasi-totalité (optique, prothèses dentaires) », constate Vincent Harel, directeur marché des grands comptes chez Mercer. « Ce n’est pas une mesure populaire, mais elle a le mérite d’exister », estime Laurent Ouazana, président de Ciprés assurance et du syndicat Planète courtier, après avoir relevé que « le reste à charge des ménages est de 7 % en France » tandis que « dans l’Union européenne, la moyenne se situe plutôt autour des 15 % ». Le chacun chez soi a toujours été combattu par les mutuelles, attachées au cofinancement et, par conséquent, à la cogestion du système de santé. « Il est facile d’équilibrer les comptes de la Sécurité sociale en transférant les déficits sur les assureurs complémentaires », commente un dirigeant mutualiste. Et comme d’autres, cet expert santé du monde paritaire appelle à la « vigilance » sur la redéfinition du panier de soins, tout particulièrement quant à ses conséquences néfastes pour la prévention : « L’augmentation de la masse assurable n’est pas notre propos. L’objectif est de parvenir au rapport le plus efficient entre cotisations et prestations ».

  • 76,8 % La part des dépenses de santé couverte par l’assurance maladie et 13,3 % pour la complémentaire. Source : comptes nationaux
  • 9 863 680 Le nombre d’assurés sous le régime affection de longue durée (ALD).
  • 5,2 Md€ Le déficit prévisionnel de l’assurance maladie 2016.

Plus largement, c’est également la cohérence du programme qui interroge. « Il donne le sentiment de propositions reprises auprès des uns et des autres », pointe un bon connaisseur du dossier. Président de la Fédération nationale indépendante des mutuelles (Fnim), Philippe Mixe déclare ainsi avoir « du mal à mettre en parallèle son supposé ultralibéralisme et son ultrarégulation réelle, surtout au vu de cette agence de contrôle et de régulation ».

Défiance envers les réseaux

« Ce programme sur la santé devra évidemment être précisé sur un certain nombre de points et sans doute approfondi, voire retravaillé », explique Yan Le Men, de la Chambre syndicale des courtiers d’assurances (CSCA), ajoutant « si nous voulons sortir du déficit chronique de la Sécurité sociale, une vraie réforme est indispensable, mais pas forcément une révolution, c’est bien ce que prône Fillon ». Son équipe commence d’ailleurs à calmer le jeu. Dominique Stoppa-Lyonnet, le porte-parole santé du candidat a déjà évoqué, dans Les Échos, un possible renoncement à la franchise universelle. Mais les plus réticents sur les propositions Fillon ne défendent pas pour autant l’immobilisme : « Le cofinancement montre ses limites. Il y a un intérêt à remettre en cause ce modèle. Mais, quid de la régulation des dépenses ? », interroge un représentant de complémentaire. La question n’est pas anodine car, dans ses déclarations, François Fillon ne s’est pas forcément montré très enthousiaste envers l’action des réseaux de soins des complémentaires. C’est peut-être là aussi une des limites de la rupture voulue par le candidat des Républicains à la présidentielle !

3 propositions chocs...

  • Recentrer l’assurance maladie
    - Ce que dit son programme : « Redéfinir les rôles respectifs de l’assurance publique et de l’assurance privée, en focalisant l’assurance maladie notamment sur les affections graves ou de longue durée : le panier de soins “solidaire” ; et l’assurance complémentaire sur le reste : le panier de soins “individuel”. » Cette proposition, qui rappelle la volonté de Jacques Barrot, en 2002, de distinguer la prise en charge du « gros risque » et du « petit risque », conduit à mettre fin au cofinancement « horizontal » des soins par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires.
    - Objectif : adapter les remboursements de l’assurance maladie à ses ressources et éviter les actions contradictoires entre AMO et AMC.
    - Obstacles : définir le panier de soins du régime public n’est pas sans difficulté. « Il n’y a pas de différence entre le petit risque et le gros risque. Le médecin que je suis vous dit qu’un petit risque peut en cacher un gros », déclarait, en 2002, Jean-François Mattei, alors ministre de la Santé.
  • Une franchise en fonction des revenus
    - Ce que dit son programme :
    « Introduire une franchise médicale universelle fonction des revenus dans les limites d’un seuil et d’un plafond, le reste à payer étant pris en charge par [...] les assurances complémentaires. » Cette proposition, qui s’apparente au « bouclier sanitaire » défendu par Martin Hirsh en 2007, remplace les franchises et le ticket modérateur par un autre mode de calcul du reste à charge. L’assurance maladie rembourserait, ainsi, à 100 % les dépenses d’un assuré jusqu’à 50 € – seuil fonction des revenus – puis ne financerait plus jusqu’à 350 € – plafond dépendant des revenus –, avant de reprendre la main.
    - Objectif : adopter un mode de remboursement des soins « équitable » et responsabilisant, tout en favorisant le pilotage du régime maladie (ajustement du seuil et plafond de la franchise).
    - Obstacles : ce type de bouclier sanitaire est très complexe à mettre en oeuvre puisqu’il suppose de connaître le revenu de chaque assuré. Par ailleurs, il tend à concentrer les populations les plus aisées sur la complémentaire santé et fragilise les contrats collectifs.
  • Une assurance santé obligatoire
    - Ce que dit son programme : « Créer une Agence de contrôle et de régulation de l’assurance santé privée [...] Ainsi le PLFSS définira le contrat standard d’assurance santé universelle obligatoire pour tous. » Cette proposition d’agence se retrouve quasiment mot pour mot dans l’ouvrage « Complémentaire santé, le scandale ! », rédigé fin 2015 par le consultant Frédéric Bizard.
    - Objectif : faire diminuer le coût de l’assurance santé et contrôler ses pratiques
    - Obstacles : l’instauration d’un « contrat type » ouvrirait très sûrement la voie au développement de contrats supplémentaires. Difficile, par ailleurs, de contrôler le caractère obligatoire d’une telle couverture qui s’apparenterait, pour Bruxelles, à une administration de Sécurité sociale.

Henri de Castries a quitté son poste de PDG d’Axa, en septembre.
L’ombre d’Henri de Castries

À la suite de la victoire de François Fillon à la primaire, des commentateurs politiques ont cité Henri de Castries comme un des très proches du candidat à la présidentielle. Selon Le Monde, l’ancien PDG du groupe Axa n’aurait pas seulement accueilli l’équipe de campagne dans une dépendance de son château. Il aurait également largement inspiré le programme. De là à imaginer que les assureurs sont à la manoeuvre pour « privatiser » la santé, il n’y a un pas que certains franchissent allègrement en rappelant la proposition dans les années 80 de confier la gestion de la Sécu aux complémentaires défendue par un certain Claude Bébéar... fondateur d’Axa.

Favoriser le débat

Le Lab Social (1) du côté du groupe de protection sociale Humanis (2), « Place de la Santé » du côté de la Fédération nationale de la Mutualité française : ces deux acteurs de la santé ont lancé des sites d’information en relation avec l’élection présidentielle de 2017. Plateformes d’information avant d’être forces de proposition, ces deux initiatives veulent placer la question de la santé au coeur de cette élection, contrairement aux scrutins de 2012 et 2007 où ce sujet n’avait été abordé que très discrètement. Elles recueilleront les différentes propositions des candidats, soit par voie d’interview pour Le Lab Social (François Fillon et Benoît Hamon s’y sont déjà exprimés), soit via une contextualisation chiffrée dans « Place de la Santé ». L’une comme l’autre organiseront des points d’étape au premier trimestre 2017, à quelques semaines du premier tour du 23 avril.

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