Santé : pourquoi la réforme du RAC 0 inquiète

Santé : pourquoi la réforme du RAC 0 inquiète

Inflation de dépenses, instabilité juridique pour les contrats collectifs, autonomie des assureurs complémentaires santé... Le dispositif prévu pour la suppression du reste à charge pour l’optique, les prothèses dentaires et auditives suscite de nombreuses craintes.

Le reste à charge zéro (RAC 0) pour l’optique et les prothèses dentaires et auditives fragilise-t-il les complémentaires santé ? Difficile pour ces dernières de contester le bien-fondé de cette réforme qui améliore l’accès aux soins… mais, risque de réduire leurs marges de manoeuvre. Le congrès de la Mutualité française (FNMF) qui s’est tenu mi-juin à Montpellier, où Agnès Buzyn a précisé les contours de cette réforme rebaptisée « 100 % santé », n’a pas dissipé les inquiétudes. Thierry Beaudet, président de la FNMF, l’a répété devant la ministre de la Santé : « L’impact de la réforme sur les remboursements, donc sur les cotisations de nos adhérents, nous préoccupe ».

Des garanties plus lisibles

La mise en place du RAC 0 devrait s’accompagner d’une amélioration de la lisibilité des contrats santé. Depuis près de dix ans, les pouvoirs publics pressent les complémentaires santé de rendre leurs garanties plus lisibles pour le grand public. Les travaux des fédérations viennent d’aboutir avec la mise en place d’un dispositif de présentation harmonisée de cinq grands postes de remboursement des garanties – l’hospitalisation, le dentaire, les soins courants, l’optique et les aides auditives – avec une liste d’exemples de remboursements chiffrés en valeur absolue en euros. Une démarche adoubée par un avis du comité consultatif du secteur financier qui a validé, le 19 juin, le dispositif proposé par l’Unocam.

Pas d’études d’impact en amont

Depuis l’automne dernier, le discours officiel consiste à demander aux organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam) un « effort ». Le panier de soins RAC 0 sera intégré dans le cahier des charges des contrats responsables « sans que cela engendre de hausse du coût d’acquisition », a insisté Emmanuel Macron à Montpellier. Les économies générées en optique sont censées financer les dépenses supplémentaires en audioprothèse et surtout en dentaire. Mais aucune étude d’impact n’a été réalisée.

La parution au Journal officiel, le 21 juin, des avis de projet de fixation de prix limite de vente (PLV) en optique médicale et en audioprothèse n’est pas de nature à rassurer les organismes complémentaires. Pour des verres unifocaux, le projet fixe des PLV de 95 € à 265 € selon la correction (monture comprise). Pour ce type de verres, le plafond tarifaire est aujourd'hui fixé à 470 € dans le cahier des charges des contrats responsables. Mais il n’est pas assorti d’une obligation de prise en charge par les complémentaires, comme ce sera le cas demain dans le cadre du RAC 0.

Une semaine plus tôt, au congrès de la Mutualité française, la directrice de la Sécurité sociale (DSS) Mathilde Lignot-Leloup s’est voulue rassurante : « on a bien un équilibre » car « 75 % des coûts [sont] pris en charge par le régime obligatoire », a-t-elle affirmé. Un propos qui n’a pas convaincu Bernard Spitz. « On défriche des territoires mal connus », a relevé le président de la Fédération française de l’assurance (FFA), avant de s’interroger : « Comment vont réagir les gens qui n’avaient pas accès aux soins ? » Même questionnement du Centre technique des institutions de prévoyance (CTip), dont le vice-président Djamel Souami remarque : « Si tout le monde change ses lunettes, la réforme risque d’échouer. »

Il y a fort à parier que le marché se déplacera vers des offres 100 % santé qui ne seront pas low cost avec des verres antireflet, amincis… La dépense pourrait flamber. Et même si l’hypothèse d’un équilibre global se vérifie, les situations resteront très contrastées, avec un impact faible – voire des économies – pour les contrats collectifs aux garanties les plus généreuses par rapport aux futurs PLV, mais inflationniste pour d’autres. Les assureurs santé dont le portefeuille se compose à 70 % de retraités ayant choisi des garanties plutôt basses pourraient voir leurs équilibres techniques menacés. Un profil qui est typiquement celui des mutuelles… Des incertitudes du même ordre prévalent pour le dentaire. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie, a reconnu que « le suivi du RAC 0 sera très important ». Une instance réunissant tous les acteurs, dont les complémentaires, est prévue.

Autre grande préoccupation : les contrats collectifs. Comment imaginer qu’ils puissent être revus en quelque mois pour intégrer la réforme du 100 % santé ? Même si les textes réglementaires sont publiés rapidement, le calendrier paraît serré. Voire intenable pour les branches professionnelles soumises aux procédures d’extension. Et faudra-t-il relancer une négociation chaque année, puisque la réforme s’appliquera en trois étapes (2019, 2020 et 2021) ? Si les délais ne sont pas tenus, les entreprises s’exposent à de lourdes pénalités. Les exonérations fiscales et sociales dont bénéficient les contrats collectifs dépendent du respect du cahier des charges des contrats responsable. Une entreprise qui ne serait pas en conformité avec ce dernier pourrait subir un redressement Urssaf sur les cotisations sociales de ses salariés !

Les points clés RAC 0 ou 100 % santé

  • Sur les trois secteurs ­­– audioprothèse, dentaire, optique –, tous les professionnels de santé devront proposer des offres aux tarifs encadrés intégralement remboursées par l’Assurance maladie (AMO) et les complémentaires (AMC), via le contrat responsable.
  • Dans ces secteurs, les assurés conserveront l’accès à des équipements différents à tarifs libres. Mais la réforme modifie certaines modalités de prise en charge de ces tarifs, y compris pour l’AMC.
  • La réforme est progressive sur trois ans.

Le cadre juridique du collectif

Le CTip rappelle qu’en 2018, 139 branches professionnelles couvrant plus de 9 millions de salariés ont signé un accord ou un avenant en frais de santé. « Cette réforme doit être mise en oeuvre dans des conditions optimales pour le bien des entreprises et des salariés », estime son délégué général, Jean-Paul Lacam. Lors de la dernière refonte du cahier des charges, entrée en vigueur au 1er avril 2015, les contrats souscrits dans le cadre de l’entreprise avaient bénéficié d’une période transitoire de deux ans et neuf mois. Mathilde Lignot-Leloup a reconnu qu’il était nécessaire de se pencher sur le cadre juridique du collectif.

Beaucoup de points restent à régler et les curseurs peuvent encore bouger, tant pour les dates que pour les montants. Mais tout passera par la voie réglementaire, ce qui suscite d’autres craintes. « La réforme donne tous les critères de pilotage à la Direction de la Sécurité sociale et la Cnam », alertait Laurent Borella, directeur santé de Malakoff Médéric et directeur général du réseau Kalivia, lors d’une récente conférence. Une manière de dire que le RAC 0 est la porte ouverte à une complémentaire santé totalement administrée par les pouvoirs publics, réduite à une annexe du régime obligatoire.

Audioprothèse

Panier 100 % santé

  • Tous types d’appareils, caractéristiques techniques obligatoires (canaux de réglage et amplification des sons), 4 ans de garantie, intégration d’options
  • Prix limite de vente par oreille (adultes) de 1 300 € en 2019, 1 100 € en 2020 et 950 € en 2021 (offre RAC 0)
  • Hausse progressive de la BRSS (1) dès 2019

Classe II

  • Tarifs libres
  • BRSS identique à celle du 100 % santé
  • Plafond de prise en charge AMO + AMC à 1 700 € par oreille (contrat responsable)

Optique

Classe A 100 % santé

  • Entrée en vigueur en 2020
  • Montures inférieures ou égales à 30 € (17 modèles adultes)
  • Verres traitant tous les troubles visuels (amincissement, durcissement, antireflet obligatoire). Tarifs plafonnés en fonction du niveau de correction
  • BRSS (1) revalorisée : la participation de l’AMO passe de 4 % à 18 % du coût des équipements

Classe B

  • Tarifs libres
  • BRSS (1) ramenée à 5 centimes par verre en 2020
  • Plafond prise en charge des montures par AMC réduit de 150 € à 100 €

L’assuré a le droit de prendre des verres de classe A et une monture classe B

1. BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale

Prothèses dentaires

Panier 100 % santé

  • Couronnes céramique monolithique et céramo-metalliques sur dents visibles ; couronnes céramique monolithique zircones (incisives et canines) ; couronnes métalliques ; inlays core et couronnes transitoires, bridges céramo-métaliques (incisives et canines) ; bridges full zircone et métalliques toute localisation ; prothèses amovibles à base résine (46 % des actes prothétiques actuels)
  • Tarifs plafonnés en fonction de l’emplacement des dents
  • RAC 0 en 2020 pour les couronnes et bridges
  • RAC 0 en 2021 pour toutes les autres prothèses du panier 100 % santé

Panier Tarifs maîtrisés

  • Plafonnement de certaines prothèses dès 2019

Tarifs libres

  • Techniques et matériaux les plus sophistiqués

Revalorisation des soins conservateurs

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