Spécial santé : les réformes, entre espoirs, craintes et interrogations

Spécial santé : les réformes, entre espoirs, craintes et interrogations
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Spécial santé : les réformes, entre espoirs, craintes et interrogations
Patrick Sagon, président de La Mutuelle générale
Spécial santé : les réformes, entre espoirs, craintes et interrogations
Stéphane Gaudu, directeur général, Identités Mutuelle
Spécial santé : les réformes, entre espoirs, craintes et interrogations
Julien Vignoli, directeur général délégué de Gras Savoye – Willis Towers Watson

Une stratégie nationale de santé, une autre sur la « transformation du système de santé », le plan d’accès aux soins, le reste à charge zéro, l’amorce des discussions sur les dépassements d’honoraires ou la lisibilité des garanties... La multiplication des chantiers et des réformes interpelle les acteurs de la complémentaire santé.

Face à l’avalanche de réfor­mes annoncées par le gouvernement depuis le début du quinquennat d’Emmanuel Macron, les professionnels de l’assu­rance complémentaire santé oscillent entre crainte et perplexité, mêlées d’un zeste d’attentisme. Difficile, ainsi, de distinguer de prime abord la stratégie nationale de santé (SNS) et celle dite de « de transformation du système de santé ». Cette dernière, annoncée en février, vise surtout à « remettre sur pied » un système hospitalier à bout de souffle, tandis que la première doit fournir la « colonne vertébrale » de la politique de santé pour les cinq prochaines années.

Le fait qu’il s’agisse de la deuxième stratégie nationale de santé – la première avait été engagée en 2013 par Marisol Touraine, ministre de la Santé de François Hollande – lui confère un petit air de plan quinquennal… Et la continuité entre les deux SNS est troublante. Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, semble empêtrée dans la mise en place d’une des mesures phares du quinquennat précédent : le tiers payant généralisé. Après quelques tergiversations à l’automne 2017, ce tiers payant est devenu « généralisable ». Et à la fin du mois de mars, Mme Buzyn a souhaité la mise en place d’un calendrier de montée en charge du tiers payant sur la part complémentaire, dans une « démarche de consensus », pour aboutir à un dispositif « facile, opérationnel et accessible à tous ». Une annonce qui a ravivé l’hostilité des syndicats de médecins libéraux, ces derniers craignant des « dérives bureaucratiques » et une emprise plus forte des complémentaires.

« Un plan ambitieux au chapitre de la prévention »

« Si l’objectif unique des réformes devait se mesurer à une meilleure couverture, nous applaudirions des deux mains. Mais nous sommes circonspects. On ne peut pas nous demander des efforts sur notre métier, de renforcer nos fonds propres et en même temps nous taxer. Nous sommes prêts à beaucoup de choses, mais il y a une incohérence. Sur le RAC 0, je regrette qu’il y ait des tergiversations, que l’on en revienne à des forfaits sans, et avec plus ou moins de reste à charge. Sur le tiers payant, c’est la même chose : la langue française est magnifique, on parle maintenant de TP généralisable. Beaucoup de praticiens n’étant pas équipés et certains étant en “résistance” cela peut prendre jusqu’en 2020 ! En revanche, sur la stratégie nationale de santé, je signe des deux mains, car nous avons enfin un plan qui me paraît ambitieux au chapitre de la prévention. Les mutuelles sont plutôt bien équipées pour répondre à ce défi, à noter que le régime minier (dont notre mutuelle est issue), était précurseur tant en matière de prévention qu’en réseau de soins. Il est vrai que les organismes complémentaires ne sont pas cités mais nous n’attendons pas en permanence que le gouvernement fasse appel à nous pour nous positionner. »

Stéphane Gaudu, directeur général, Identités Mutuelle

 

Cap sur la prévention

Beaucoup d’acteurs s’interrogent donc sur la mise en œuvre des grandes priorités de la SNS présentée en septembre 2017 par Agnès Buzyn : politique de promotion de la santé (incluant la prévention), lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé, garantie de la qualité, de la sécurité et de la pertinence des prises en charge à chaque étape du parcours de santé et, enfin, innovation. Certains se félicitent de la priorité donnée à la prévention. C’est un sujet que bon nombre d’organismes complémentaires se sont, de longue date, approprié dans le cadre de leurs actions. Mais pour d’autres, c’est un serpent de mer.

La SNS a aussi repris des engagements de campagne d’Emmanuel Macron, à commencer par le reste à charge zéro (RAC 0) en optique, dentaire et audio prothèse. C’est le grand sujet du moment, celui qui provoque des réactions à n’en plus finir. Il faut dire que la ministre de la Santé n’y est pas allée de main morte en demandant aux organismes complémentaires de contribuer à sa mise en place aux côtés de l’Assurance maladie, mais sans augmenter leurs tarifs.

« Il est illusoire de faire le RAC 0 sans hausse des cotisations »

« Imaginer que le RAC 0 pourra se mettre en place sans hausse des cotisations est illusoire. Comme l’ont déjà montré les études de la Drees, les marges des organismes complémentaires régressent chaque année du fait de la progression des contrats collectifs, et on voit bien que les équilibres techniques sont très précaires. Sur la lisibilité des garanties, il est utile que les complé-mentaires uniformisent la présentation et donnent un chiffrage avec des exemples types en euros. Mais il ne faut pas se faire d’illusions sur le fait de rendre lisible un système de Sécurité sociale qui, intrinsèquement, ne l’est pas. Quant aux dépassements d’honoraires, notre position est que ce n’est pas une bonne façon de rétribuer les médecins ; je considère que leur mode de rémunération est à revoir. Enfin, on peut se demander pourquoi la prévention ne se développe pas. On voit bien que l’absence de coordination entre l’Assurance maladie obligatoire et complémentaire ne la favorise pas. Dans un environnement concurrentiel, il est nécessaire pour les acteurs de trouver un équilibre financier. Quant à l’Assurance maladie, elle concentre ses ressources sur le curatif. »

Patrick Sagon, président de La Mutuelle générale

 

Sachant que les premières estimations de l’effort qui reviendrait aux complémentaires atteignent plusieurs centaines de millions d’euros – une des hypothèses, de l’ordre de 600 M€, correspond à plus de deux points de prestations des complémentaires – on comprend mieux l’inquiétude de la profession. Sans compter qu’outre son coût, ce chantier du RAC 0 va aussi impacter le cahier des charges des contrats de complémentaire santé respon­sables, avec l’intégration de nouveaux paniers de soins. Au point que certains redoutent une uniformisation des offres qui, poussée à l’extrê–me, déboucherait sur un Arrco de la complémentaire santé.

« Des évolutions pas toujours concertées avec les gouvernements »

« Depuis cinq ans, nous n’avons pas eu une année sans modifications réglementaires impactant nos offres. Leur mise en oeuvre demande à chaque fois des explications à nos assurés et à nos réseaux, ainsi que des investissements en système d’information. Et ces évolutions n’ont pas toujours été très concertées avec les gouvernements, même si Agnès Buzyn nous semble plus dans le dialogue et en capacité d’écouter le marché. Tous les sujets sur lesquels travaille le gouvernement peuvent avoir des conséquences directes sur notre activité. Nous nous intéressons notamment à la télémédecine et à la téléconsultation – nous avons déjà mis un second avis médical dans nos offres. On voit bien que ce modèle de soins à distance va se développer. Nos voisins suisses ont le système Telmed, qui incite à téléconsulter avant d’aller voir un médecin généraliste, faute de quoi l’assuré est moins bien remboursé. Ce système a diminué de 25 % les consultations de généralistes. Je souhaiterais aussi que les réformes aient toujours comme sujet la simplification pour les assurés ; que l’on ne parle par exemple plus de base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), mais que l’on donne des exemples de remboursements en euros, ce que nous avons commencé à faire. »

Roger Mainguy, président directeur général du pôle April Prévoyance Santé

Garantir l’accès aux soins

Autre grande préoccupation du moment, l’accès aux soins. On la retrouve à la fois dans un plan du même nom présenté par le gouvernement en octobre, dans la SNS et dans les négociations conventionnelles sur la télémédecine. Une thématique que les complémentaires suivent avec attention, à l’heure où la téléconsultation devient presque un produit d’appel dans leurs offres.

« La complémentaire santé deviendrait une sorte d’annexe du régime de base »

« Nul ne peut contester le bien-fondé du reste à charge zéro. Mais en prenant un peu de recul, il pourrait déboucher sur l’émergence d’un dispositif normé, constitué de plusieurs étages : le panier de soins CMU-C, les trois options ACS – qui, au total, concernent 11 millions de bénéficiaires potentiels – et, au-delà, des contrats complémentaires responsables avec un premier niveau à RAC 0 et un second plafonné. Bref, la complémentaire santé deviendrait un « pilier 2 » étroitement normé et piloté par les pouvoirs publics, une sorte d’annexe du régime de base gérée par les complémentaires, sans l’inconvénient de devoir le comptabiliser dans les prélèvements obligatoires. Une telle évolution aurait un impact considérable au niveau des organismes complémentaires devenus principalement gestionnaires, en particulier pour les réseaux de distribution, les plateformes de soins dont le rôle se réduirait sensiblement, et les accords collectifs. On peut se demander ce qu’il resterait à négocier pour les branches dans le cadre d’une sorte d’Arrco de la complémentaire santé sans gouvernance paritaire. Les acteurs du marché n’auraient sans doute pas d’autre choix que de développer un « pilier 3 », avec des surcomplémentaires santé segmentant davantage leurs offres. »

Jacques Nozach, consultant au cabinet Actuaris

D’autres chantiers, comme la régulation des dépassements d’honoraires, déjà à l’ordre du jour du quinquennat précédent, ou la lisibilité des garanties des complémentaires, voulue par Roselyne Bachelot (ministre de la Santé de Nicolas Sarkozy) reviennent à l’agenda de l’actuel gouvernement. Le DMP, l’ex-dossier médical personnel devenu dossier médical partagé, dont le lancement date de la réforme de l’Assurance maladie de 2004 – sous le gouvernement Raffarin – fait aussi un retour remarqué, renforçant le sentiment d’éternel recommencement.

« De l’espace pour une intervention additionnelle »

« Les réformes suscitent la crainte d’un cadre toujours plus contraint, dans lequel la logique assurantielle est parfois mal prise en compte par les pouvoirs publics. C’est le cas du RAC 0, qui est déjà une réalité pour beaucoup de contrats, et la raison d’être des réseaux sur lesquels les assureurs investissent depuis près de vingt ans. Je pense paradoxalement qu’avec un cadre trop contraint, on va libérer de l’espace pour proposer une intervention additionnelle : dispositifs d’accompagnement, télémédecine, orientation proactive dans le parcours de soins... Dans ce domaine, les assureurs complémentaires auraient intérêt à être plus impliqués dans les réformes portant sur les innovations du système de santé. Je pense par exemple aux expérimentations dites « article 51 » qui permettent de tester des dispositifs dérogatoires, organisationnels ou financiers. Le ministère a lancé un appel à manifestations d’intérêt dont il serait intéressant de se saisir pour démontrer que les assureurs santé sont également acteurs de santé. Aujourd’hui, nous accompagnons plusieurs projets qui réunissent industriels et établissements de santé, mais pas d’assureurs. C’est dommage et cela interpelle. »

Alix Pradère, associée et fondatrice au cabinet OpusLine

Le pays du Minitel réussira-t-il enfin à transformer l’essai ? Réponse d’ici 2022. En attendant, on comprend aisément l’attentisme de la profession, qui n’oublie pas qu’il ne reste de la généralisation de la complémentaire santé à tous les Français voulue par François Hollande en 2012, que l’ANI pour les salariés du privé. Ni que la réforme des contrats responsables, promise la même année, ne s’est achevée que l’an dernier dans certains contrats collectifs…

« L'espoir d'une concertation avec les porteurs de risques »

« Notre activité est sans cesse impactée par les évolutions réglementaires, nous sommes donc habitués à nous y adapter : nous avons été particulièrement servis ces dernières années. Les contrats responsables, dont nous venons de finir l'adaptation, ont succédé à l'ANI, qui a suivi la portabilité... Ce qui a été le plus marquant, et que nous avions le moins anticipté, concerne les dépassements d'honoraires avec le contrat d'accès aux soins, devenu l'Optam, qui se sont traduits par une hausse des restes à charge dans certaines zones géographiques pour les assurés. Maintenant, nous sommes au début du processus sur le reste à charge zéro pour l'optique, les prothèses dentaires et l'audioprothèse, qui entraînera de nouvelles évolutions des contrats responsables. Pour le moment, nous n'avons pas été très sollicités sur ces sujets, et nous sommes plutôt dans une position d'observation. J'espère qu'après la concertation avec les professionnels de santé, les pouvoirs publics auront des discussions avec les porteurs de risques que sont les organismes complémentaires santé. Quant à savoir si cette réforme entraînera des hausses de cotisations, cela dépendra notamment de l'existence ou non de contreparties sur la fiscalité des contrats. »

Julien Vignoli, directeur général délégué de Gras Savoye Willis Towers Watson.

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