Une réforme sous tensions

D'ici au printemps, un décret en Conseil d'État doit préciser les nouvelles modalités du cahier des charges des contrats de complémentaire santé responsables, pour une entrée en vigueur au 1er janvier 2015. La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2014 n'a, en effet, fixé que les grands axes de la réforme. Elle introduit en particulier le principe de planchers et de plafonds pour les prises en charge, une idée issue du rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) de l'été 2013. Marisol Touraine, ministre de la Santé, a promis une concertation avec les organismes complémentaires sur ce décret. Mais début février, les fédérations représentant la profession n'en avaient pas vu le début. Pourtant, de fortes attentes s'expriment sur des sujets, tels les dépassements d'honoraires, l'optique, l'hospitalisation et l'introduction de mécanismes de solidarité.

LES DÉPASSEMENTS D'HONORAIRES

Le gouvernement veut s'inscrire dans le prolongement de l'accord sur les dépassements d'honoraires signé à l'arraché en octobre 2012 et du contrat d'accès aux soins, qui vient d'entrer en vigueur.

Les représentants de la profession craignent que le décret n'oblige les complémentaires à prendre en charge les dépassements d'honoraires pratiqués dans le cadre du contrat d'accès aux soins (CAS). La CSMF, premier syndicat de médecins libéraux, milite en faveur d'un tel scénario. Il pourrait avoir un effet redoutable pour les complémentaires. Le taux de dépassement maximum de 100%, référence du CAS, est une moyenne, la Sécu fixant à chaque médecin un « taux recalculé » selon une formule complexe.

« Rien n'empêche un médecin ayant opté pour le CAS de pratiquer des dépassements à 200% si sa moyenne est de 100% ou moins », explique Alain Rouché, directeur santé de la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA). Il souligne la difficulté de tarifer des contrats qui prendraient en charge les dépassements CAS et le risque d'effets d'aubaine, rappelant que la moyenne des dépassements est inférieure à 100%.

« Nous pourrions examiner un plafond, c'est-à-dire un maximum conforme au contrat d'accès aux soins si la garantie le prévoit, mais pas un plancher de prise en charge des dépassements », déclare Fabrice Henry, vice-président du groupe Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN).

Au Centre technique des institutions de prévoyance (CTip), Évelyne Guillet, directrice santé, s'interroge sur la cohérence d'un plafonnement des dépassements d'honoraires dès lors que, « d'une part, avec l'avenant n° 8 à la convention médicale, une procédure conventionnelle a été mise en place pour sanctionner les dépassements excessifs, et que, d'autre part, la loi sur les réseaux a interdit aux complémentaires santé de conclure des accords avec les médecins sur cette question ».

L'OPTIQUE

Ce secteur, l'un des principaux postes de dépenses des complémentaires, est fortement visé par la notion de plafonds et de planchers de remboursement, car le gouvernement fait le pari de réguler le prix des équipements par ce biais.

À la MGEN, Fabrice Henry pense qu'il serait « logique de fixer des planchers sur les verres et des plafonds sur les montures en tenant compte des dispositifs conventionnels développés par les organismes complémentaires ».

Autre point de vue mutualiste - la Mutualité française n'ayant pas voulu prendre position -, celui de Patrick Sagon. Le président de La Mutuelle générale (LMG) estime « vertueux de rembourser un équipement tous les trois ans. Dans 80% des cas, cela correspond au rythme du risque d'évolution de la vue ».

Selon Alain Rouché (FFSA), la notion de planchers et de plafonds ne choque pas les assureurs, car elle figurait dans le rapport du HCAAM. Mais elle peut devenir problématique pour les cas particuliers, comme la basse vision : « Il faut distinguer les situations, et bien rembourser les assurés qui en ont réellement besoin. » Il souhaite que le choix du plancher sur l'optique tienne compte des réseaux de soins des complémentaires, et permette de distinguer les équipements adultes et enfants, et les verres progressifs et unifocaux. Pour Évelyne Guillet (CTip), « il ne faudrait pas que les plafonds provoquent des effets d'aubaine ou annihilent les efforts accomplis avec les réseaux ». Elle rappelle que « les partenariats mis en place dans le cadre de ces réseaux ne se fondent pas seulement sur les prix pratiqués, mais aussi sur un ensemble de critères qualité ». Philippe Mixe, président de la Fédération nationale indépendante des mutuelles (Fnim), souhaite que « le contrat responsable et solidaire pose vraiment la question de la prestation optique, qui n'est pas du domaine de l'assurance, mais de la consommation ».

L'HOSPITALISATION

Le forfait journalier hospitalier, qui s'élève actuellement à 18 € par jour, va entrer dans le cahier des charges des contrats responsables.

Actuellement, la plupart des contrats remboursent déjà le forfait journalier hospitalier, mais souvent avec une limite dans le temps. Du côté des assureurs, comme chez les mutualistes, on estime que légiférer sur cette mesure en levant toute limite pourrait avoir un impact en termes de coûts, en particulier pour les hospitalisations en psychiatrie qui peuvent durer des mois, voire des années. « Cela pourrait renchérir les contrats », déclare Alain Rouché.

Du côté paritaire, on rappelle que les partenaires sociaux avaient déjà inscrit cette prise en charge il y a un an dans le panier de soins de l'Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013.

Autre question, les contrats individuels limités à une garantie hospitalière pourront-ils devenir des contrats responsables ? Certains, assureurs comme mutualistes, le souhaitent, car ces contrats, souvent souscrits par des personnes à faibles ressources, sont surtaxés - au taux de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) de 14%, contre 7% pour les contrats responsables. La réponse des pouvoirs publics est indirecte, par l'élargissement de l'aide à la complémentaire santé (ACS).

Évelyne Guillet (CTip) note qu'« on ne peut pas traiter du forfait journalier à l'hôpital sans avoir une vision plus large de la participation des assurés à la dépense hospitalière et des conditions de leur prise en charge dans le parcours ville-hôpital-médicosocial ». Une question également soulevée par le rapport annuel 2013 du HCAAM, qui pointait des restes à charge « insoutenables ».

LES MÉCANISMES SOLIDAIRES

Selon certaines sources, le gouvernement pourrait introduire des mécanismes de solidarité intergénérationnelle afin de limiter les tarifs pour les seniors.

87 %

La part des Français couverts par une complémentaire santé du marché (6 % le sont au titre de la CMU-C, 2 % de l'ACS, et 5 % non couverts). SOURCES : IRDES, FONDS CMU

Cette piste de réflexion a les faveurs de certains mutualistes. « Je rappelle que les contrats de complémentaire santé actuels sont responsables et solidaires. C'est un aspect souvent oublié », souligne Fabrice Henry (MGEN), qui ajoute : « Nous aurions volontiers préconisé l'intégration d'un ratio P/C (prestations sur cotisations). Cela ne pose pas de problèmes à la MGEN, mais cela semble plus compliqué à envisager pour d'autres mutuelles. »

Patrick Sagon (LMG) rappelle que de tels mécanismes existent déjà, notamment dans la fonction publique. « Nous avons une garantie labellisée avec un écart tarifaire de 1 à 3 pour les territoriaux. » Et de compléter : « C'est un mécanisme a priori vertueux, mais qui peut être problématique puisqu'il peut conduire in fine à un tarif hors marché. » Et dans certains cas, comme les contrats collectifs, on constate une « rupture de solidarité », note-t-il. En pratique, beaucoup de « jeunes retraités » se positionnent sur des offres low-cost. Patrick Sagon remarque que le renforcement de l'aide à la complémentaire santé ne suffira pas à répondre aux problèmes des seniors, car on n'évitera pas les effets de seuil.Enfin, au CTip, Évelyne Guillet estime qu'il appartient aux partenaires sociaux de se prononcer sur cette question des mécanismes de solidarité intergénérationnelle.

La crainte d'un carcan inflationniste

99 %

La proportion de contrats responsables parmi les contrats les plus souscrits. SOURCE : DREES

Depuis la présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2014 et des grands axes de la réforme des contrats responsables, le lancement de nouvelles offres en complémentaire santé s'est raréfié, et il est presque au point mort aujourd'hui. « Tant que nous ne saurons pas où les pouvoirs publics veulent placer les curseurs, par exemple en matière d'éventuels planchers et plafonds de prise en charge en optique et dentaire, ou de dépassements d'honoraires, cela ne vaut pas la peine de faire un travail de développement, ni de marketing pour imprimer des plaquettes, et tout recommencer dans quelques mois. Nous préférons attendre dans la perspective de la mise en place de la réforme en 2015 », explique un dirigeant mutualiste.

Après l'Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, qui a fait basculer le marché de l'individuel vers le collectif, la réforme des contrats responsables des complémentaires promet un second choc. L'étude de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees, ministère de la Santé) sur les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en donne une idée. L'étude, qui permet d'observer assez finement le niveau des garanties, montre qu'il existe de grandes disparités entre les cinq catégories de contrats les plus souscrits analysées par la Drees.

Exclure l'optique

Si les écarts importants existant aujourd'hui devaient être réduits par des planchers et plafonds, la réforme entraînerait une uniformisation de la complémentaire santé. « Nous allons nous retrouver avec plusieurs paniers définis par décret, un pour les contrats responsables individuels, un autre en collective dans le prolongement de l'Ani, un encore pour l'aide à l'Aide à la complémentaire santé (ACS), enfin un autre pour la CMU-C. Un jour, il faudra que les pouvoirs publics nous disent si nous évoluons encore dans un marché concurrentiel, ou s'ils veulent un marché totalement régulé », remarque un président de mutuelle.

Certains, assureurs ou mutualistes, pensent qu'il faudrait non pas un, mais des contrats responsables, l'un prenant en charge les dépassements d'honoraires des consultations de médecins spécialistes, un autre ne les prenant pas, ou encore des contrats pouvant exclure l'optique. L'objectif est d'éviter un effet inflationniste : ce serait le cas si les contrats devaient, comme le souhaite la CSMF, rembourser les dépassements dans le cadre du contrat d'accès aux soins. L'étude de la Drees met en évidence que près de la moitié des contrats les plus souscrits ne prennent en charge que le ticket modérateur. Même question pour l'optique. Récemment, un assureur s'inquiétait d'un éventuel plancher à 100 € (comme dans le panier de soins défini par les partenaires sociaux en janvier 2013), car beaucoup de ses assurés se contentent de garanties low-cost...

Un jour, il faudra que les pouvoirs publics nous disent si nous évoluons encore dans un marché concurrentiel, ou s'ils veulent un marché totalement régulé.

Un président de mutuelle

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