[DOSSIER] Dossier : #Spécial Fraude 3/9

À l'assaut de la fraude à l'assurance de personnes

À l'assaut de la fraude à l'assurance de personnes

En matière de lutte contre la fraude, la profession s’est longtemps focalisée sur l’assurance dommages. Elle ne s’inquiète de l’assurance de personnes que depuis cinq ans. Mais avec un certain succès.

«Au niveau mondial, l’industrie de l’assurance de personne considère qu’au moins 10 % des sinistres déclarés sont frauduleux, mais que seulement 10 % à 30 % de ces fraudes sont détectées », explique Vincent Lequenne, directeur associé du cabinet de conseil Kadris (groupe Keyrus), qui a fait des dispositifs de lutte en ce domaine l’une de ses spécialités. Ces chiffres suffisent à mesurer l’ampleur de la tâche à laquelle les assureurs français se sont attelés. Avec quelques années de retard sur leurs confrères de l’IARD : « La fraude en assurance de personnes est une problématique qui a émergé en 2010 et qui s’est développée de façon exponentielle. Il peut aussi bien s’agir de petite fraude (des arrangements entre un assuré et son opticien, par exemple) que d’escroquerie en bande organisée, avec des procédés quasi professionnels de trafics d’état-civil, déclaration de faux décès… », commente Frédéric Nguyen Kim, directeur de l’Alfa (Association de lutte contre la fraude).

La lutte contre la fraude est une problématique « complexe et protéiforme », confirme Vincent Lequenne. Mais les assureurs français semblent décidés à s’y attaquer : « Qu’il s’agisse de sociétés d’assurance, d’institutions de prévoyance, de mutuelles ou de groupes de protection sociale, ils ont tous déployé des stratégies pour traquer ce type de malversations. En quatre ans à peine, ils ont atteint le même niveau de maturité que les assureurs IARD en dix ans », poursuit Frédéric Nguyen Kim. L’Alfa travaille ainsi sur beaucoup plus de dossiers en individuel – exagération de l’incapacité, montage de sinistres… – et sur du collectif via l’émergence d’entreprises fictives en prévoyance collective « qu’ils seraient presque impossible à détecter en l’absence d’outils numériques », précise le président.

La fraude, un travail à plein temps

La preuve de ces avancées chez Harmonie Mutuelle : « La fusion (1) nous a permis de mettre en place une véritable équipe dédiée. De plus, nous pouvons nous appuyer sur des moyens techniques nettement plus performants que par le passé », explique Pierrick Moreau, responsable du pôle Contrôle permanent et fraude. De fait, les outils informatiques de gestion des données jouent un rôle primordial dans la détection de tous types de tromperies. « Mais ils doivent reposer sur une expertise métier », insiste Vincent Lequenne, qui plaide pour « une approche équilibrée, où les outils d’analyse prédictive s’appuient sur une vision pragmatique des process métiers et des cas avérés de duperie ».

Car les systèmes de détection ne sont pas transposables d’un assureur à l’autre. « Je ne crois pas au plug and play (c’est-à-dire aux systèmes d’informations immédiatement opérationnels). Un système de détection des fraudes se construit à partir de cas avérés et s’enrichit au fil des mois selon un modèle d’amélioration continue, avec une approche très empirique par tâtonnements, analyse des atypismes, élaboration de scénarios de fraudes… », confirme Benjamin Herbert, senior manager chez Kadris.

Ce système doit être aussi agile que les fraudeurs le sont : « C’est le jeu du chat et de la souris. La fraude évolue très vite et peut prendre des formes très différen­tes », commente Pierrick Moreau. Aux assureurs de s’adapter et, surtout, de montrer qu’ils agissent : cette traque « n’est pas seulement un enjeu financier pour les assureurs. C’est aussi un enjeu d’équité et de crédibilité », explique Florence Giuliano, fraude strategy director de SAS pour l’Europe, l’Afrique et le Moyen-Orient.

Tenir l’optique à l’œil

Le marché de l’optique est en première ligne. L’association de consommateurs UFC a mené l’an passé une enquête avec des clients mystères dans 1 188 magasins d’optique (c’est-à-dire 10 % du parc français). Résultat : dans 17,9 % des cas, l’opticien a proposé spontanément à son client de faire basculer une partie du prix de la monture sur celui des verres pour optimiser sa prise en charge par sa complémentaire santé. Ce qui représenterait, selon les calculs de l’UFC, un volume global de 142 M€ de fraude. Mais un volume probablement appelé à baisser avec la mise en œuvre des contrats responsables : sur le marché de l’optique, les contrats responsables devraient amener environ 10 % des 11 400 magasins d’optique à baisser le rideau. « La tentation de la fraude est toujours plus forte quand un opticien ne gagne pas sa vie », commente Jean-François Tripodi, directeur général du réseau de soins Carte Blanche, qui se présente volontiers comme « le premier contrôleur optique. En implémentant les logiciels des opticiens, nous pouvons contrôler les devis et leur adéquation avec les commandes passées aux fournisseurs. De plus, nous effectuons 400 contrôles de terrain par mois : c’est deux fois plus qu’en 2014 ».

De même Malakoff Médéric a mis en place, il y a neuf mois, un dispositif de lutte anti-fraude reposant sur l’analyse en temps réel des devis et sur des contrôles de terrain. « Nous avons surtout décidé d’inverser la charge de la preuve. En cas de contrôle, les opticiens devront systématiquement nous remettre leurs devis et leurs justificatifs », explique Laurent Borella, directeur santé de Malakoff Médéric.

Pour marquer le coup, le groupe de protection sociale a fait condamner un opticien du 17e arrondissement de Paris pour fraude « à la demande de ses confrères qui ne veulent plus être stigmatisés », précise Laurent Borella en ajoutant : « Nous avons surtout exigé des publications judiciaires. Pour que les opticiens fraudeurs se rendent compte qu’ils courent un risque pénal ».

Ou un risque économique : après avoir brandi la menace de sanction, le réseau Carte blanche est passé à l’action l’an passé en radiant 200 opticiens pour fraude. « La radiation est la peine ultime. Auparavant, les opticiens ont fait l’objet d’avertissement, avec injonction de rembourser les sommes en cause », explique Jean-François Tripodi. Les réseaux, tout comme les assureurs, n’hésitent plus à sévir.

(1) En 2012, les mutuelles Prévadiès, Harmonie Mutualité, Mutuelle Existence, Santévie et Sphéria Val de France ont fusionné pour donner naissance à Harmonie Mutuelle.

Volonté politique

Pour Florence Giuliano, fraude strategy director de SAS pour la zone Europe, Afrique et Moyen-Orient, la lutte contre la fraude est avant tout une affaire de volonté. Notamment en ce qui concerne le régime obligatoire : « Alors que les moyens informatiques se sont considérablement améliorés, les résultats de la Caisse nationale d’assurance maladie progressent peu : de 151 M€ de fraudes détectées en 2009, elle n’est passée qu’à 167 M€ en 2013 (1) ». Ce qui reste une goutte d’eau au regard des 178 Md€ de dépenses du régime obligatoire... Pourtant, l’expérience belge montre que la bataille antifraude porte ses fruits : « Un projet pilote sur la consommation de soins dentaires a permis de récupérer 8 M€ de surfacturation en 2014 », poursuit Florence Giuliano, qui se demande si la gouvernance de l’assurance maladie n’est pas un frein dans la lutte contre la fraude. « Les professionnels de santé ont-ils réellement envie d’aller enquêter sur leurs propres turpitudes ? » La question est posée. Néanmoins, cette experte veut rester optimiste : «La mobilisation des organismes de complémentaires santé et leur montée en compétence devrait profiter au régime obligatoire».

(1) Source : DNLF (direction nationale de lutte contre la fraude).

C’est le jeu du chat et de la souris. La fraude évolue très vite et peut prendre des formes très différentes.

Pierrick Moreau, responsable du pôle Contrôle permanent et Fraude

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