[DOSSIER] Assurance maladie complémentaire 1/3

Le bon accord se jouera à trois

Optique, dentaire, dispositifs médicaux ou encore secteur optionnel... Les assureurs complémentaires santé sont, pour la première fois, en situation de signer un ou plusieurs accords conventionnels tripartites avec le régime obligatoire et les représentants des professionnels de santé. Mais la partie n'est pas gagnée.

Pour l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam), 2011 sera-t-elle une année blanche ou à marquer d'une pierre blanche ? Un accord avec l'Assurance maladie et les professionnels de santé sera-t-il signé ? Depuis que la loi a donné à cet organisme la faculté de participer aux négociations conventionnelles, les avancées restent timides. Le seul document qui porte les signatures des trois parties est un « protocole d'accord ». Conclu le 15 octobre 2009, il constitue un jalon vers la création d'un secteur optionnel pour les spécialistes des plateaux techniques lourds, en alternative aux traditionnels secteurs 1 et 2.

Les complémentaires ont aussi participé à une négociation sur les dispositifs médicaux, c'est-à-dire les produits remboursés (pansements, béquilles...) figurant sur la Liste des produits et prestations (LPP). « Nous avions abouti à un accord qui aurait pu être initialement signé en octobre 2010. La signature a été repoussée à décembre, puis reportée à une date que nous ignorons encore », regrette Fabrice Henry, président de l'Unocam. Sur l'optique, où les complémentaires sont les premiers financeurs, la situation n'est guère meilleure. Alors que tous les éléments pour conclure un accord étaient réunis, l'Assurance maladie obligatoire a demandé l'examen de sujets relevant a priori des complémentaires.

Dans le sens de l'Histoire

L'Unocam, qui a écrit à Frédéric van Roekeghem, directeur général de l'Union nationale des caisses d'Assurance maladie (Uncam), reste en attente d'une réponse pour qu'une signature tripartite intervienne. « La négociation tripartite est un peu lente au démarrage, mais elle va dans le sens de l'Histoire », remarque Norbert Bontemps, responsable de la direction assurance santé individuelle chez Groupama et président du comité maladie-accidents de la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA).

Outre l'optique et les dispositifs médicaux, l'année 2011 sera décisive pour deux autres dossiers. D'une part, la relance de la convention médicale est imminente ; d'autre part, l'ouverture de négociations sur le dentaire a été demandée par la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), qui a remporté les élections professionnelles en décembre 2010 avec plus de 51% des voix. La convention dentaire arrive à échéance le 18 juin. « Nous avions jusqu'au 18 décembre pour faire connaître notre désir de non-reconduction, ce que nous n'avons pas fait », explique Roland L'Herron, président de la CNSD. Sa position est pragmatique : en cas de dénonciation, les parties ont six mois pour conclure une nouvelle convention, faute de quoi un « règlement arbitral » est mis en place sous l'égide du ministère de la Santé.

Faire preuve d'imagination

La CNSD, qui a demandé à l'Uncam de fixer un échéancier, préfère éviter ce scénario. Roland L'Herron souhaite mettre sur la table la revalorisation des soins conservateurs : « Il faudra savoir quel effort peut être fait par l'Assurance maladie ou, si elle n'a pas les moyens, par les complémentaires ». Il note encore que, faute d'expérience de la négociation à trois, « ce qui nous manque le plus à tous, c'est l'imagination », et se dit prêt à « parler de tout ».

Le propos devrait être apprécié par les complémentaires, dont toutes les fédérations ont déploré d'être restées à l'écart des négociations de l'actuelle convention. « Nous ne souhaitons pas que cela se reproduise, ce n'est l'intérêt de personne », déclare Fabrice Henry. La discussion sera difficile, car, avec le dentaire, l'Unocam entre dans le vif du sujet en matière de gestion du risque. Par exemple, il pourrait être question de réforme de la classification commune des actes médicaux (CCAM, la nomenclature des actes pratiqués). « Cela peut difficilement se faire sans que les complémentaires ne donnent leur avis », souligne Étienne Caniard, président de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF).

Si la négociation tripartite est nouvelle, les complémentaires et les chirurgiens-dentistes ne partent pas tout à fait de zéro, et ont déjà l'expérience contractuelle des réseaux. Celle-ci a parfois été conflictuelle. Le conseil de l'Ordre des dentistes avait appelé à boycotter Santéclair, avant d'être sanctionné par l'Autorité de la concurrence. Mais il existe aussi des réussites. Les relations entre la CNSD, la MGEN et la Mutualité fonction publique (MFP) sont citées comme un modèle du genre. « Les choses sont claires : il y a une amélioration des remboursements avec, en contrepartie, des plafonds que nous nous engageons à ne pas dépasser. [Ces partenaires] ne nous traitent pas comme des commerçants », explique Roland L'Herron. Son message est clair : oui à la discussion, tant que ce n'est pas pour obtenir des prothèses « au rabais », car la qualité a un prix.

La qualité sera l'une des clés du secteur optionnel, qui doit être négocié dans le cadre de la convention médicale. Ce nouveau secteur tarifaire tient du serpent de mer, puisque le principe de sa négociation tripartite avait été posé à... la fin de l'été 2006, avant de parvenir au protocole d'accord d'octobre 2009, qui pose quelques principes de régulation tarifaire et d'engagement de qualité.

Ancien membre du collège de la Haute Autorité de santé (HAS) chargé de la qualité et de la diffusion de l'information médicale, Étienne Caniard est très au fait de ce débat sur la qualité : « Il faut essayer de mettre en place des référentiels pour des actes fréquents, ce qui peut permettre de disposer de critères de qualité pour nourrir la contractualisation en chirurgie notamment. En effet, il faut trouver des indicateurs pour mesurer la pratique et les performances des praticiens sur un plan purement qualitatif. »

Élargir le débat au-delà du prix de la consultation

Très technique, la négociation sur les dépassements d'honoraires a pris, dans le débat public, un tour polémique dont les professionnels de santé veulent sortir. Agacé par les levées de boucliers des partis politiques et du monde associatif sur les dépassements, Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF, premier syndicat de médecins libéraux), souhaite remettre les choses à plat. Il fustige l'attitude du gouvernement et de l'Uncam, qui « se réfugient dans l'inertie » et cherchent à « faire des économies sur le dos des médecins ». Plus que le ministère de la Santé, c'est Frédéric van Roekeghem, directeur général de l'Uncam, qui cristallise le mécontentement. Nombre de professionnels de santé - et quelques assureurs en « off » - lui reprochent de se poser en unique garant de la politique de maîtrise des dépenses de santé, dont il ferait un enjeu de pouvoir personnel, mettant ainsi en danger le système conventionnel. Sollicité par l'Argus de l'assurance, Frédéric van Roekeghem n'a pas répondu à notre demande d'entretien.

Toutefois, sur le plan conventionnel, la situation est en voie de déblocage. L'écheveau politico-administratif des élections syndicales des médecins vient de se démêler, et le ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé a souhaité, début mars, que les négociations conventionnelles « s'ouvrent le plus rapidement possible ».

En tout état de cause, les comptes de l'Assurance maladie étant ce qu'ils sont, Frédéric van Roekeghem n'aura pas beaucoup de grain de moudre. « Bien entendu, dans un tel cas, certains se retournent vers les complémentaires, mais cela ne fait que déporter les responsabilités et reporter la charge sur le niveau des cotisations », remarque Fabrice Henry. Le président de l'Unocam souhaite faire de la négociation une occasion de poser des questions plus larges que le prix de la consultation, comme la démographie médicale ou les modes de tarifications : « Il faudra réorganiser le système en profondeur pour dépenser différemment plutôt que de dépenser plus. » Sur ce principe au moins, tout le monde devrait s'accorder.

Les dépenses non couvertes par la sécurité sociale ont bondi de 50% en sept ans :

La forte hausse des dépenses de santé non prises en charge par l’assurance maladie justifie le rôle croissant joué par les assureurs complémentaires dans la gestion du système de santé. elles ont progressé deux fois plus vite que le revenu disponible des ménages

Source : UFC-QUE CHOISIR, d'après INSEE, DRESS

2 questions à Michel Chassang, le président de la CSMF

  • La présence des complémentaires santé à la table des négociations est-elle une évolution positive ?

Je crois que les négociations purement bilatérales ne sont plus d'actualité. Pour nous, tous les financeurs ont leur place autour de la table. Dès lors que l'Assurance maladie obligatoire se désengage de plus en plus des soins de ville, il est normal que les assureurs complémentaires puissent être partie prenante. Mais nous ne voyons pas de position unie en face de nous : il y a autant de positions que de complémentaires. Nous constatons aussi que les complémentaires ne se sentent pas obligées de suivre les choix de leurs fédérations. L'Unocam non plus n'a pas assez de pouvoir de décision. Il faut résoudre ces difficultés.

  • Sur le secteur optionnel, quelles sont les principales difficultés pour parvenir à un accord tripartite ?

Pour moi, il n'y a aucun obstacle. Nous sommes prêts à parler de tout, y compris de qualité. La conclusion d'un accord est une question de volonté, politique en premier lieu, mais aussi de la part des assureurs complémentaires. Nous attendons que l'Unocam les engage à prendre en charge les compléments d'honoraires négociés dans le cadre du secteur optionnel, et ne se contente pas de les y inciter.

3 questions à Claude Le Pen, l'économiste de la santé, professeur à l'université Paris-Dauphine

  • La part du régime obligatoire pourrait-elle passer sous la barre des 50 % pour les soins courants, hors hôpital et affections de longue durée (ALD) ?

L'essentiel est que le risque lourd soit bien pris en charge. Il n'est pas illogique que l'Assurance maladie se concentre sur les grosses dépenses comme l'hôpital ou les ALD, car c'est sa mission. Le raisonnement en pourcentage est illusoire.

  • Quel est l'intérêt de la négociation à trois ?

Le gouvernement aimerait privatiser la dépense, pas la régulation, que les complémentaires assument plus de dépenses sans avoir plus de pouvoir. La question est de savoir si ces dernières sont là pour avoir une politique autonome vis-à-vis de l'Assurance maladie ou non. Chez elles, il y a une contradiction entre un métier classique, avec un modèle assez facile et rentable où la vérification du sinistre est faite par le régime obligatoire, et un autre où elles entrent dans la gestion du risque. Certains sont tiraillés entre les deux rôles. Quelles sont les chances d'aboutir ? Tout dépend des domaines. Quand on examine les statistiques de renoncement aux soins, on constate que ce phénomène concerne souvent le dentaire. Il n'a jamais été bien pris en charge par la Sécu, mais les complémentaires en ont une bonne connaissance, et tout le monde à intérêt à avancer. En revanche, le secteur optionnel n'est pas assez attractif pour les praticiens de secteur 2 et risque d'aspirer ceux de secteur 1.

L'UNOCAM, un payeur de moins en moins aveugle

  • Ne plus être des payeurs aveugles à la remorque du régime obligatoire de l'Assurance maladie. Les complémentaires santé en ont rêvé, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) l'a fait ! Instituée par la réforme de la santé de 2004, mise en place en 2005 sous la forme d'une association, l'Unocam, qui rassemble toutes les familles de la profession, est en passe de devenir plus qu'un lieu de propositions, dont les avis consultatifs sont plus ou moins (plutôt moins) écoutés par les pouvoirs publics. Depuis 2009, l'organisme peut participer aux négociations conventionnelles aux côtés des professionnels de santé et de l'Union nationale des caisses d'Assurance maladie (Uncam). Si l'Unocam refuse de parapher un texte après avoir participé aux négociations, l'Uncam doit en informer le ministre de la Santé, à qui revient alors la décision de l'approuver. La signature des complémentaires pèse plus lourd pour certaines professions où la Sécu est financeur minoritaire (audioprothèse, chirurgiens-dentistes, optique) : le ministère de la Santé doit attendre six mois avant d'approuver un texte conventionnel avec lequel l'Unocam serait en désaccord.

Il faut savoir quel effort doit être fait par l'assurance maladie ou, si elle n'a pas les moyens, par les complémentaires.

Roland L’Herron, président de la CNSD (premier syndicat de dentistes)

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