Complémentaire santé : des prises en charge hétérogènes dans les régimes de branches

 Complémentaire santé : des prises en charge hétérogènes dans les régimes de branches
medecin generaliste © DR

Une étude d’Adéis et OpusLine pointe des différences de prestations entre régimes de branches.

Si les régimes santé de branches sont plutôt homogènes dans leur structure et dans le choix de certaines garanties (hospitalisation, soins de ville, optique, dentaire…), les niveaux de prise en charge sont assez hétérogènes, montre une étude sur les régimes prévoyance et santé des branches professionnelles réalisée par le groupement assurantiel de protection sociale Adéis en partenariat avec la société OpusLine.

Au-delà du contrat responsable

Premier constat allant dans ce sens, le niveau de prise en charge de la plupart des garanties est supérieur au plancher du contrat responsable. « Il y a une forte dispersion dans les niveaux de prise en charge sans atteindre les plafonds du contrat responsable, comme pour les garanties optique et dentaire dans plus de 80% des branches », indique cette étude.
Deuxièmement, « le coût moyen de certaines dépenses de santé dépasse le plafond du contrat responsable et laisse un reste à charge important pour le salarié. Par exemple, 50 % des régimes prennent en charge les prothèses auditives entre 400 € et 1000 € (dans quelques cas) pour un coût moyen d’environ 1000 € ».

Des restes à charge variables

Troisièmement, « les garanties hors contrat responsable contribuent à l’amélioration des régimes de branche mais avec un reste à charge très différent selon les régimes. Par exemple, 54 % des régimes prennent en charge les frais de médecine douce, mais avec des niveaux variés (de 50 € à 240 € par an) ».
Enfin, « les deux postes soins de ville et hospitalisation bénéficient d’une bonne prise en charge de la sécurité sociale, incitant les branches à négocier au niveau plancher sur ces postes dont le reste à charge est faible. Par exemple, pour les honoraires des chirurgiens (chirurgie du genou), 38 % des régimes couvrent au niveau plancher du contrat responsable, soit 460 € et 62% des régimes prennent en charge le coût moyen estimé à 530 € ».

Une négociation plus libre en prévoyance

En prévoyance, des disparités entre les régimes illustrent une négociation « plus libre », indique l’étude. Elles illustrent notamment le fait que la priorité des branches est donnée à la protection des enfants. L’étude montre que plus il y a de garanties (rente conjoint + rente d’éducation) qui s’ajoutent au capital décès, plus le niveau de toutes ces prestations est élevé. A l’inverse, s’il y a peu de garanties qui complètent le capital décès, le niveau de celui-ci est assez faible. Par exemple, Pour une structure capital décès + rente conjoint + rente d’éducation, le niveau moyen du capital décès (176 % du salaire brut non cadre) est plus élevé que s’il y a uniquement une rente éducation (138 % du salaire brut non cadre).
Des écarts important prévalent aussi selon les catégories de salariés. 66 % des branches distinguent le niveau du capital décès selon la catégorie de salariés. En moyenne, le capital décès représente 150 % du salaire brut (T/A) pour les non cadres et 250 % du salaire brut (T/A) pour les cadres.

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