[DOSSIER] Dossier : Dépenses dentaires 2/3

Complémentaire santé : une régulation à vif (Dossier Dépenses dentaire)

Instruments privilégiés de la régulation des dépenses par les complémentaires santé, les réseaux ne se sont pas vraiment imposés chez les chirurgiens-dentistes. Lorsqu’ils ne déclenchent pas de violentes attaques, ils suscitent toujours une certaine méfiance de la part de cette profession.

Décidément, les professionnels de santé veulent la peau des réseaux. Une proposition de loi vise à les interdire dans tous les secteurs, et un syndicat dentaire s’en prend violemment à Santéclair. Considérant que les activités de cette dernière ne sont « pas licites », l’Union des jeunes chirurgiens-dentistes (UJCD) a demandé, dans une assignation déposée fin septembre au Tribunal de grande instance de Nanterre, de « constater la nullité de cette société », d’ordonner « sa dissolution » et d’« interdire la poursuite de toute activité en marge de la loi ».

Une rhétorique qui n’impressionne pas Marianne Binst, ­directrice générale de Santéclair : « Ce sont toujours les mêmes ­méthodes : il y a des syndicalistes qui sont dans la surenchère car plus c’est gros, plus cela a de la chance d’être repris. Cela ne veut rien dire, on ne peut pas dissoudre une société comme la nôtre. On dirait que nous avons des activités illégales comme du trafic ou du blanchiment. Ces accusations tiennent du grand guignol ».

Une contestation de longue date

Le fait est que la justice et l’Autorité de la concurrence ont plutôt donné raison aux réseaux, attaqués depuis 20 ans. Le protocole mis en place dans la deuxième moitié des années 1990 par la MGEN avec la ­Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), syndicat majoritaire, n’a pas toujours été aussi bien accepté qu’aujourd’hui. « À  l’époque, il avait été contesté par une partie de la profession, qui voyait dans la valorisation du remboursement par la mutuelle un motif de détournement de patientèle », rappelle Christophe Lafond, vice-président du groupe MGEN.

Un dialogue délicat à mettre en place

Comme pour l’optique où ils sont aussi financeurs majoritaires (voir chiffres ci-contre), les organismes complémentaires ont choisi les réseaux comme moyen de réguler leurs dépenses et de réduire les restes à charge de leurs assurés. Outre Santéclair et la MGEN, Itelis, Carte Blanche partenaires, Sévéane, et Kalivia se sont également développés en dentaire. L’assuré qui fréquente un praticien membre du réseau bénéficie d’une meilleure prise en charge de sa complémentaire santé. Le montant de cette incitation est très variable : un acteur du marché évoque des bonifications variables selon les contrats, avec, par exemple, 50 € sur une couronne, tandis qu’un de ses confrères cite un ratio de 1 à 2,5 (hors versus dans le réseau). Corollaire de ce remboursement différencié, des engagements tarifaires peuvent être demandés aux chirurgiens-dentistes. Mais ils ne vont pas aussi loin que dans les réseaux d’optique. « Les chi­rur­giens-dentistes sont des professionnels libéraux dont les tarifs sont libres. À ce titre, ils sont parfois réticents à l’idée d’un encadrement des honoraires », note Laurent Borella, directeur santé de Malakoff Médéric. « Il y a des réglementations plus contraignantes, car nous avons affaire à une profession médicale », ajoute Christophe Lafond.

Les principes du conventionnement MGEN, par exemple, sont bâtis sur un système de points, appliqués à un certain nombre de prestations et d’actes. Une couronne métallo-céramique vaut X points. « Pour tenir compte des écarts liés aux situations géographiques et professionnelles, nous avons admis des écarts pouvant aller jusqu’à 50 %. Ainsi, pour un type de couronne dont le tarif de référence sera de 400 €, le praticien pourra aller jusqu’à 600 € ». Ce protocole, signé avec la CNSD (Confédération nationale des syndicats dentaires) est en fait ouvert à tous les praticiens français. Le dialogue avec les syndicats est toujours délicat, comme le montre l’exemple de Kalivia qui vient de finaliser son réseau. « Nous avons travaillé de façon approfondie avec les représentants de la profession sur la grande majorité des actes CCAM (NDLR : la nomenclature dentaire) couvrant toutes les spécialités dentaires. Sans que ce travail ne conduise à un accord avec la CNSD. Cependant, cela nous a permis d’aboutir à un réseau très bien adapté à la pratique ­professionnelle des dentistes », ­explique Laurent Borella.

Des attentes sur les tarifs difficiles à satisfaire

Les réseaux doivent donc composer avec une donnée de base : la méfiance d’une partie des professionnels de santé envers les organismes complémentaires. Les premiers soupçonnent les seconds de vouloir se mêler de médical et ne leur reconnaissent aucune légitimité à le faire. De plus, ils contestent le principe même du remboursement différencié : « Cela entrave la liberté de choix du patient, qui est un principe de base du système de santé », affirme Philippe Denoyelle, président de l’Union des jeunes chirurgiens-dentistes (UJCD). Selon ce praticien qui tient un cabinet à Bergerac, un réseau a suggéré à l’un de ses patients en fauteuil roulant de se rendre chez deux confrères situés à 25 km de Bergerac.

D’un autre côté, les professionnels de santé comptent sur les complémentaires santé pour revaloriser les tarifs des soins conservateurs qui ne leur permettent pas de vivre et les obligent à se rattraper sur les prothèses. « Nous ne pouvons pas faire tourner nos cabinets sans les prothèses. Une extraction est tarifée 33,74 € dans la convention. Quand vous y passez une demi-heure ou trois quarts d’heure et que l’heure de cabinet vous revient à 150 €, ce n’est pas tenable », explique Catherine Mojaïsky, présidente de la CNSD. Ainsi ­Philippe Denoyelle, affirme « ne pas être hostile aux complémentaires ». « Elles ont leurs intérêts et nous avons les nôtres. Nous souhaitons une meilleure articu­lation entre l’assurance maladie obligatoire et complémentaire », dit-il. « Nous savons que les ­organismes complémentaires peuvent trouver leur compte à une reva­lorisation des soins dans une ­logique de prévention et de santé bucco-dentaire », ajoute ­Catherine Mojaïsky. Ce sujet de la revalorisation des soins conservateurs devrait être à l’ordre du jour de la négociation conventionnelle entre l’Assurance maladie, les syndicats de chirurgiens-dentistes, et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam), attendue pour le second semestre 2016. Dans cette perspective, « tout le monde est d’accord sur le constat : plus de prévention peut réduire les dépenses prothétiques. Ce qui sera compliqué, c’est de travailler sur la valorisation », déclare Norbert Bontemps, directeur assurances des particuliers de Groupama et président du comité maladie de la FFSA. Et cela d’autant plus que « l’Assurance maladie, même si sa participation financière est faible, veut garder la main », ajoute Christophe Lafond. Mais chirurgiens-dentistes et complémentaires savent bien que, vu la ­persistance des ­déficits, l’Assurance maladie n’aura pas grand-chose à mettre sur la table.

Même si elles le décidaient, les complémentaires santé ne seraient pas en situation de ­répondre aux attentes des syndicats. « Augmenter la participation des complémentaires, sans que l’Assurance maladie ne relève la sienne reviendrait à modifier le ticket modérateur fixé par la loi », constate Laurent Borella, directeur santé de Malakoff Médéric. « On ne peut, de toute façon, pas le faire dans le champ conventionnel, c’est la quadrature du cercle », conclut-il.

La fin des réseaux ?


? Au-delà du dentaire, il existe chez beaucoup de représentants des professionnels de santé une velléité de faire interdire l’ensemble des réseaux. Ils ont trouvé un porte-parole en la personne de Daniel Fasquelle, député Les Républicains du Pas-de-Calais, qui a annoncé, le 1er octobre dernier, le dépôt d’une proposition de loi visant à supprimer les réseaux de soins des organismes complémentaires santé. L’élu estime qu’ils n’apportent aucun bénéfice dans l’accès aux soins, et contribuent au contraire à créer « un système de santé à deux vitesses ». Un argumentaire qui reprend celui des syndicats, selon qui les réseaux remettent en cause le modèle d’indépendance des professionnels de santé. Si un texte présenté par l’opposition parlementaire a certes peu de chances d’être adopté, Daniel Fasquelle a souligné, en allusion à une alternance potentielle en 2017, qu’il voulait surtout « prendre date ». Cela dit, les réseaux de soins ne sont pas de droite ou de gauche. Avant la loi dite Le Roux votée sous l’actuelle législature, un article de la loi dite Fourcade, adoptée sous le gouvernement Fillon en 2011, avait déjà légalisé les remboursements différenciés des réseaux de soins, avant d’être censuré sous le Conseil constitutionnel au motif qu’il s’agissait d’un « cavalier législatif ».

Un tourisme dentaire marginal


? « Savez-vous que les factures de soins dentaires réalisés en Hongrie étaient acceptées par les caisses d’assurance maladie européennes ? » Telle est l’interpellation lancée sur la page d’accueil du site Empireclinic. Il propose la couronne à partir de 180 € et l’implant de 490 €, avec un programme associant soins en Hongrie, et tourisme à Budapest ou Vienne. Le tourisme médical peut-il constituer un moyen de lutter contre le renoncement aux soins ? Si le phénomène a fait couler beaucoup d’encore, il doit être fortement relativisé. Selon les statistiques du Centre national de soins à l’étranger (CNSE- l’organisme de la Sécurité sociale qui s’occupe du remboursement de ces soins), la Hongrie est la première destination des patients pour les soins dentaires en termes de dépenses. Ceux qui s’y rendent le font donc bien pour des traitements lourds. Mais seuls 2 279 dossiers ont été recensés, ce qui en fait la troisième destination derrière l’Espagne et le Portugal (7 759 et 4 469 dossiers respectivement)

… le 1er poste de renoncement aux soins

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