Contrats responsables : le rapport qualité/prix en ligne de mire (Dossier Optique)

La mise en place des contrats responsables parachève le processus de maîtrise des coûts mené depuis dix ans par les réseaux de soins. Les complémentaires santé s’orientent donc aujourd’hui vers le contrôle de l’adéquation de la qualité avec le prix annoncé.

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Contrats responsables : le rapport qualité/prix en ligne de mire (Dossier Optique)

«Il est encore trop tôt pour juger de l’impact des contrats responsables sur le comportement de consommation des assurés en optique», expliquaient la plupart des assureurs en juillet, trois mois à peine après l’entrée en vigueur du décret du 18 novembre 2014 qui fixe à 150 € le plafond de remboursement de la monture et qui propose six catégories de prise en charge (avec des planchers de 50 € à 200 € et des plafonds de 470 € à 850 €) selon le niveau de correction de l’assuré.

73,7%

Proportion des Français ayant des troubles de la vision : 46,7 % chez les 18-29 ans, mais 96,8 % chez les 75 ans et plus.

5,3 MD€

Dépenses en optique, soit un tiers des dispositifs médicaux.

199 M€

Montant de la prise en charge des dépenses d’optique par l’Assurance maladie obligatoire.

11 400

Nombre d’opticiens en France, soit 1 point de vente pour 5 400 habitants (contre 1 pour 15 000 aux États-Unis).

3,65 Md€

Remboursements d’optique par les organismes complémentaires.

«Pour le moment, cette nouvelle réglementation impacte surtout notre organisation interne, ajoute Laurent Borella, directeur Santé de Malakoff Médéric. Nous sommes en ordre de marche pour que tous nos contrats collectifs soient en conformité dès le 1er janvier 2016, c’est-à-dire avant l’échéance de 2017.»

L’analyse du comportement d’achat des assurés et les premiers mois de pratique du contrat responsable laissent toutefois une impression générale : sa mise en œuvre ne devrait avoir qu’un impact limité sur le coût de l’optique. « Cela devrait entrainer une baisse de la sinistralité en optique inférieure à 10% », estime Laurent Borella. Elle résultera essentiellement d’une mesure : la fréquence de renouvellement portée à deux ans, en sachant qu’elle est d’ores et déjà supérieure à cette périodicité chez la plupart des assureurs.

En réalité, le travail de maîtrise des coûts a déjà été largement mené par les réseaux de soins après des années d’une dérive dont les assureurs reconnaissent être les premiers responsables. « L’augmentation permanente des niveaux de prise en charge par les complémentaires santé a incité les opticiens à augmenter leurs tarifs », admet Jean-François Tripodi, directeur général du réseau de soins Carte blanche. Le plafonnement des garanties a le mérite de mettre fin à cette spirale inflationniste.

Un contrôle de conformité

Loin de remettre en question le rôle des réseaux de soins, il conforte au contraire la pertinence de leur action dans la maîtrise des prix de vente des équipements optique : « La mise en place de plafonds va augmenter le reste à charge pour certains assurés, observe Laurent Borella. En négociant avec leurs opticiens partenaires, les réseaux de soins vont ramener certains tarifs sous les plafonds. »

De plus, le contrat « socle » de l’ANI, qui risque d’être choisi par nombre des TPE non équipées, propose un niveau de garantie assez basique : de 100 € pour une monture et des verres simples à 200 € pour des verres complexes. « Le réseau Kalivia va introduire un nouvel engagement dans sa convention de partenariat avec les opticiens, poursuit Laurent Borella. Ces derniers devront être en mesure de fournir un équipement conforme au panier de soin. » Et un équipement de qualité convenable.

Reste à définir cette notion de qualité convenable : c’est le nouveau défi des organismes de complémentaires santé et de leurs réseaux de soins, qui font de la qualité leur nouveau cheval de bataille. « Ou plutôt la vérification de l’adéquation entre la qualité des verres et le prix annoncé », précise Jean-François Tripodi, qui ne veut plus voir « du verre lamba vendu pour du Varilux. » Carte blanche se présente comme le premier contrôleur qualité et fraude du marché : « En implémentant les logiciels des opticiens, nous pouvons contrôler les devis et leur adéquation avec les commandes passées aux fournisseurs. De plus, nous effectuons 400 contrôles de terrain par mois : c’est deux fois plus qu’en 2014. »

Le service fera la différence

Le réseau de soins Santéclair (8,5 millions de bénéficiaires) a lancé l’an passé un appel d’offres auprès des verriers : « Nous en avons retenu trois pour mieux maîtriser la qualité et les coûts d’approvisionnement », commente Marianne Binst, sa directrice générale. Quant à Malakoff Médéric et son réseau Kalivia, ils ont développé un outil de contrôle du devis en temps réel (voir encadré).

De quoi menacer quelques opticiens ? « Même pas peur ! », répond Yves Guénin, directeur général d’Optic 2000, dont 96% des 1 210 points de vente sont certifiés Afnor. « Puisque les prix ne sont plus un axe de différenciation, nous développons de nouveaux services, tels que le chèque santé. » En revanche, le n°1 français de l’optique met les réseaux en garde : « On ne peut pas nous demander d’aller toujours plus loin dans la réduction des prix en exigeant davantage de qualité. ».

Un marché assaini

Certes, la mise en œuvre des contrats responsables aura, certes, un impact limité sur le volume global de vente des opticiens. Mais un impact suffisamment important pour menacer les « points de vente qui n’ont pas vraiment de justification économique », prédit Yves Guénin. Avec 12 000 opticiens, la France a le ratio (1 pour 5 400 habitants) le plus élevé du monde. Entre 1 000 et 2 000 d’entre eux devraient fermer leurs portes dans les cinq ans qui viennent.

Marianne Binst, directrice générale du réseau Santéclair : «Le gouvernement aurait mieux fait de s’attaquer au dentaire»
«Avec les contrats responsables, le législateur a voulu donner l’impression d’agir. Mais en réalité, il s’est contenté de cueillir les fruits du travail mené depuis dix ans par les réseaux de soins en matière de maîtrise des coûts d’optique. Il aurait mieux fait de s’attaquer aux frais dentaires et d’orthodontie, un domaine dans lequel les réseaux de soins peinent encore à avancer. On ne peut pas dire que les plafonds choisis, pour les verres aussi bien que pour les montures, soient très contraignants. Ils devraient avoir assez peu d’impact sur notre activité. Néanmoins, l’essentiel n’est pas là. Cette loi a posé le principe de plafonds de remboursements. À l’avenir, il suffira d’un décret pour les abaisser ou les relever, au gré des objectifs politiques.»

Contrôle qualité en temps réel

Pour s’assurer de l’adéquation entre l’équipement choisi et le prix annoncé par l’opticien, Malakoff-Médéric a créé Devis Conseil Express, une analyse en temps réel du devis. Le calcul de la prise en charge par la complémentaire santé et du reste-à-charge pour le client est déjà un classique. Ce service va plus loin en émettant un avis sur le rapport qualité-prix de l’équipement. « L’opticien saisit son devis sur Internet, explique Laurent Borella, directeur santé de Malakoff-Médéric. Après analyse des caractéristiques techniques des verres et des prix du marché, l’assuré reçoit instantanément un SMS ou un e-mail. Si le prix annoncé par l’opticien est conforme aux prix du marché, l’assuré bénéficie du tiers payant. En revanche, si ce prix est hors marché, il doit faire l’avance de la totalité des frais. »

Prudence sur la chirurgie réfractive

Quelque 100 000 personnes ont recours chaque année à la chirurgie réfractive. Ces interventions, non remboursées par l’Assurance maladie, sont prises en charge par environ 60 % des contrats de complémentaires santé, mais pour des montants limités : entre 100 et 450 € par œil, pour un coût moyen de 1 300 €.Les complémentaires santé auraient-elles intérêt à l’encourager ? Pas sûr. Primo, « les Français restent réticents, observe Jean-François Tripodi, directeur général du réseau Carte blanche, par appréhension et à cause du prix ». Secundo, la réussite n’est pas garantie : « L’opération ne certifie pas à 100 % l’arrêt du port de lunettes, poursuit Jean-François Tripodi. En outre, un niveau de prise en charge plus conforme à la réalité du coût n’est tenable pour le porteur de risque que si le contrat s’inscrit dans la pérennité. Or, le marché de l’assurance collective risque de devenir de plus en plus volatil. » Chez Malakoff-Médéric, on considère toutefois que « la chirurgie réfractive peut être un axe de progrès si elle est pratiquée sur un patient jeune », estime Laurent Borella, son directeur santé.

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