[DOSSIER] La RC médicale sous haute surveillance 2/3

Des symptômes sous surveillance

Changements réglementaires, décisions de justice, évolution du système de santé, catastrophes sanitaires, essor de nouvelles pratiques médicales sont autant d'éléments qui peuvent modifier, voire perturber l'organisme fragile qu'est la responsabilité civile médicale.

  • 10 M€

    Le coût du sinistre le plus important pour un praticien libéral.
  • +12,7%

    La hausse du coût moyen des condamnations prononcées par les tribunaux administratifs à l'encontre des établissements de santé assurés par Sham entre 2003 et 2012.
  • +48,4%

    La hausse de l'indemnisation moyenne versée par la MACSF après décisions des juridictions civiles entre 2002 et 2012.
Une rechute n'est pas à exclure, comme le souligne Jean Vilanova, de La Médicale. « Même si elle s'est remise de la crise de 2002, la RC médicale reste un marché nerveux parce que c'est un sujet sensible qui touche à la vie et à la mort des gens mais aussi parce que des événements tels qu'une décision de justice ou un accident sériel peuvent remettre en cause les équilibres. » D'où la grande attention portée par les assureurs aux évolutions actuelles, mouvements de fonds ou irruptions soudaines qui interviennent dans leur environnement proche ou lointain.

Passage en revue des sujets qui, à court et moyen termes, pourraient les amener à faire évoluer leur vision du risque ou leur stratégie. Avec, en tête des préoccupations actuelles, les contours de l'action de groupe, un dispositif que le gouvernement prévoit de présenter dans le cadre de la loi de Santé.

1. ACTION DE GROUPE : UN SUJET BRÛLANT

Mediator, prothèses PIP... Si de tels sinistres survenaient à nouveau, les victimes pourraient à l'avenir engager une procédure collective pour obtenir réparation. C'est du moins ce qui se projette à l'horizon si la mesure proposée dans le cadre du projet de loi de Santé est adoptée par les parlementaires. En cas d'accidents sériels, les assureurs des fabricants de produits de santé (médicaments, prothèses et autre matériel ou équipement utilisé à des fins médicales) sont en première ligne. Mais ceux qui couvrent les utilisateurs de ces produits - praticiens et établissements de santé - sont également concernés. « Il peut arriver qu'il y ait partage de responsabilités entre producteur et utilisateur, ce qui s'est produit à diverses occasions dans le cas du Mediator », explique Nicolas Gombault, directeur général du Sou Médical (MACSF). Ce dossier est ainsi suivi de près par les acteurs du marché, qui craignent une judiciarisation du système d'indemnisation. Dès l'annonce, en juin, du projet du ministère de la Santé, les fédérations du secteur (Apref, Gema, FFSA) se sont mobilisées pour proposer une solution alternative au tout judiciaire. « Nous avons travaillé sur une solution privilégiant une indemnisation rapide à l'amiable, en nous inspirant fortement des dispositifs mis en place par le passé, telle la convention élaborée pour les surirradiés de l'hôpital d'Épinal, tenant compte aussi de ce qui se pratique à l'étranger », explique Nicolas Gombault. Cette proposition était centrée sur « une phase de médiation en vue de rechercher un dispositif conventionnel avant d'envisager, dans un second temps, une procédure judiciaire si cette médiation n'aboutissait pas », précise Dominique Godet, directeur général de Sham. Une version récente et non définitive du projet de loi mettait au centre du dispositif la voie judiciaire et non la médiation. Si une telle logique devait s'imposer, le secteur de l'assurance veillerait à ce qu'elle ne s'applique qu'aux sinistres survenant après l'entrée en vigueur de la loi.

2. INDEMNISATION : L'INFLATION

D'année en année, les coûts d'indemnisation des dommages corporels s'alourdissent. Entre 2008 et 2012, le coût moyen des dossiers indemnisés par le cabinet Branchet, qui assure les praticiens du plateau technique lourd, a été multiplié par 4,7. Même si elle n'est pas aussi marquée sur les portefeuilles moins spécialisés, cette tendance est constatée par l'ensemble des acteurs. En cause, des postes de préjudices qui s'étendent (lire ci-dessous) et une forte inflation de certains frais, notamment les soins et équipements, pris en compte pour évaluer le montant de l'indemnisation des sinistres corporels. Autant d'éléments qui se répercutent sur les sommes versées aux victimes. « Les juridictions administratives et civiles ont tendance à se baser sur des référentiels d'indemnisation et des barèmes de capitalisation qui évoluent à la hausse », explique Jean-Marc Pétrot, directeur sinistres, RC chez Axa Entreprises. « D'autre part, ajoute-t-il, l'assistance tierce personne, l'un des postes les plus importants d'indemnisation, ne cesse d'augmenter du fait notamment de la hausse du coût horaire. » Autre point de vigilance : les débats autour de l'harmonisation des barèmes servant à calculer les indemnisations. La création d'un référentiel unifié est ainsi à l'ordre du jour au niveau des cours d'appel. « Pour une question d'équité dans la réparation des dommages corporels, le référentiel d'indemnisation unique finira par arriver mais cela aura un effet inflationniste sur les coûts d'indemnisation », note Nicolas Gombault, directeur général du Sou Médical. Point positif : cette harmonisation apportera davantage de lisibilité aux assureurs sur un marché qui en manque cruellement. Reste à gérer ce phénomène inflationniste dans un environnement concurrentiel de plus en plus dur.

3. LE DÉFAUT D'INFORMATION ALIMENTE LES DÉBATS

Informer les patients mais jusqu'où ? C'est l'une des questions auxquelles sont de plus en plus confrontés praticiens, établissements et assureurs. « Depuis 1997, nous assistons à une montée en puissance de la question du défaut d'information. C'est sur ce point que se concentre déjà une partie importante du contentieux et le phénomène ira en s'amplifiant à l'avenir, estime Jean Vilanova, chargé des relations institutionnelles chez La Médicale. Cela est assez prévisible, dans la mesure où le reproche formulé au titre d'un défaut d'information laisse place à l'interprétation, comparé à celui portant sur un geste technique ou un diagnostic, par exemple. » Avec le préjudice de douleur ou d'anxiété, le défaut d'information est de plus en plus recherché, « notamment quand la faute médicale n'est pas caractérisée », constate Christian Tourrain, PDG de BEAH, pour qui « le renforcement de ce motif risque de créer une nouvelle instabilité juridique ». L'information ne doit pas seulement être écrite ; elle doit aussi être précise. « Tout doit être énoncé, y compris l'exceptionnel, commente Jean-Marc Pétrot, directeur sinistres, RC chez Axa Entreprises, nous avons rencontré des cas où le défaut d'information a été relevé alors qu'il n'y avait pas d'autre choix que d'opérer. Les juges ont retenu un préjudice, le patient n'ayant pas été suffisamment informé des risques opératoires, malgré la nécessité d'agir. » Selon une étude du cabinet Branchet, le défaut d'information est à l'origine de 45% des condamnations en chirurgie ; seule l'anesthésie-réanimation est épargnée (20%). S'inspirant du document standardisé en vigueur dans cette discipline pour recueillir le consentement du patient, le cabinet de courtage travaille sur un système de gestion et traçabilité de formulaires du même type.

4. DES PRATIQUES QUI BOUGENT LES LIGNES

Qu'elles touchent aux pratiques médicales ou à l'organisation des soins, qu'elles soient insufflées par les acteurs de la santé, les technologies ou les pouvoirs publics, de nombreuses évolutions peuvent à l'avenir modifier la manière dont les assureurs gèrent les risques. Technologie Téléconsultation, intervention supervisée à distance, chirurgie assistée par ordinateur, informatisation des établissements... les technologies ouvrent de nouvelles perspectives mais génèrent aussi de nouveaux risques. Une défaillance technique ou un mauvais réglage peut avoir des conséquences graves. Ainsi, dans les établissements, le circuit du médicament s'informatise et se pilote de manière plus centralisée. « D'où des risques de sinistres sériels, avec perte de chance en cas de sous-dosage, ou d'accidents pouvant s'avérer très graves en cas de surdosage », explique Dominique Godet, directeur général de Sham. Sans compter les cyber-risques (perte ou piratage de données). « Avec la dématérialisation à l'oeuvre dans le domaine de la santé, le sujet de la protection du secret médical va devenir un enjeu majeur », selon Mathias Renaudin, responsable dommages de Groupe Pasteur Mutualité. En favorisant l'association de compétences entre professionnels, la télémédecine fait également bouger les lignes. « Les risques se situent davantage au niveau des interfaces entre les différents intervenants, note Dominique Godet, la gestion des responsabilités s'en trouve modifiée. » « Mais cette modernisation du système de santé peut aussi avoir un effet bénéfique sur la fréquence des sinistres, selon Philippe Auzimour, directeur général du cabinet Branchet, parce qu'elle offre des possibilités de simulation et d'entraînement et donc d'amélioration des compétences, mais aussi parce qu'en adoptant de nouveaux outils, certains praticiens focalisent leur pratique sur un type d'acte ou d'organe. Cette hyperspécialisation va dans le sens de la maîtrise des risques. » Pratiques médicales Quand émergent de nouvelles pratiques médicales surgissent aussi de nouveaux risques. Depuis quelque temps, l'attention des assureurs se porte sur la chirurgie de l'obésité, dite chirurgie bariatrique. « Les risques sont importants parce que ces interventions parfois très techniques concernent des personnes souvent jeunes, qui sont dans un état de santé déjà fragile », commente Philippe Auzimour. Autre sujet de vigilance : la chirurgie ambulatoire, encouragée par les pouvoirs publics car plus confortable pour le patient et moins onéreuse, la durée d'hospitalisation étant réduite. Reste la question de ses répercussions sur la sinistralité (lire l'encadré). Pour Nicolas Gombault, directeur général du Sou Médical, « le développement de la chirurgie ambulatoire risque de modifier l'approche de la responsabilité. En effet, une fois le patient sorti de l'établissement, les médecins généralistes sont en première ligne en cas de complication. » Ce mode d'intervention « peut engendrer des risques de défaut de suivi », ajoute Mathias Renaudin. Organisation Les évolutions du système de santé font également évoluer la question des responsabilités. « L'organisation des soins a tendance à se complexifier, d'où un nombre d'intervenants mis en cause plus important que par le passé pour un même sinistre, avec des partages de responsabilité », observe Emmanuel Coutelle, PDG de Temeris. Dans le même temps, les risques se multiplient ou s'intensifient pour certains praticiens. « La mise en place du parcours de soins place le médecin généraliste au coeur de la relation médicale ; cette position induit des compétences plus poussées dans différentes spécialités et des mises en cause plus fréquentes », ajoute Mathias Renaudin. À l'avenir, certains professionnels verront leur périmètre d'intervention s'élargir. « Dans l'avant-projet de loi de Santé, il est question d'autoriser les sages-femmes à pratiquer l'IVG médicamenteuse et de créer un nouveau statut d'infirmières cliniciennes dotées de compétences étendues », explique Nicolas Gombault. De nouvelles responsabilités dont les assureurs devront tenir compte dans leurs contrats.

EMMANUEL COUTELLE, président-directeur général de Temeris« L'ambulatoire a des conséquences sur l'ensemble de la chaîne des soins »

« Certains établissements privés réalisent jusqu'à 60 % des interventions en ambulatoire, y compris des opérations lourdes. Ceux qui sont le plus à la pointe adoptent des protocoles particuliers de préparation et d'information du patient, structurent leur organisation autour de blocs dédiés et mettent en place des circuits du patient spécifiques. L'ambulatoire a des conséquences sur l'ensemble de la chaîne des soins et sur le patient lui-même puisque celui-ci devient davantage acteur des soins qui lui sont prodigués. Mais à ce stade, il est difficile de savoir si c'est un facteur aggravant ou minorant des risques. Certains disent que cette pratique peut contribuer à diviser par cinq les infections nosocomiales, ce qui fait débat sachant qu'il y a aujourd'hui plus d'infections contractées au bloc que lors des soins post-opératoires. Comment identifier précisément le moment où une infection a pris naissance ? Pendant l'opération ou au cours des soins pratiqués par l'infirmière hors de l'établissement ? Quelles conséquences sur la chaîne de responsabilités - de la préparation du patient jusqu'à l'organisation des soins après la sortie ? Afin de répondre à toutes ces interrogations, nous mettons en place un observatoire des risques de la chirurgie ambulatoire. »

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