Données de santé : le big data, outil de lutte contre la fraude

Données de santé : le big data, outil de lutte contre la fraude
L'optique constitue un des postes où les complémentaires santé sont confrontés à des fraudes

L’avènement du big data devrait donner un coup de fouet à la gestion du risque selon une étude menée auprès des acteurs de la santé, dont les assureurs complémentaires.

Le big data, les acteurs de l’assurance ne font pas qu’en parler : ils en font aussi usage. C’est du moins ce qui ressort de l’étude conduite par le cabinet de consultants PAC avec Cegedim Insurance Solutions (1) et qui vient d'être publiée. Menée en mars 2017, elle a donné lieu à l’interrogation de plus de 150 organismes et entreprises de l’écosystème santé dont 40%  sont issus du monde de l’assurance (compagnies, mutuelles, GPS, courtiers…) et toutes les personnes interrogées ont des projets big data en cours…ou planifiés. De fait, ils ne sont que 27% à avoir déjà franchi le pas, mais l’intention serait bien réelle. « Cette prise de conscience a été plus progressive […] que dans d’autres domaines (retail, télécom, énergie). Le train est pris désormais […] », écrit l'auteur de l'étude. Cette « maturité » sur l’utilisation des données de santé tient, selon Philippe Simon, président de Cegedim Insurance Solutions, à «plusieurs facteurs » dont l’évolution des technologies : « L'accélération de la mise sur le marché de solutions d'IA - intelligence artificielle - à des coûts d'usage qui ont très rapidement baissé, en remplacement de solutions propriétaires, par exemple, ont permis de passer de phases «POC» à une généralisation avec un ROI- retour sur investissement-  obtenu très rapidement. »

La nécessité de réduire ses coûts

Et toujours d’après l’étude, 63% des répondants affirment utiliser justement ces données afin de lutter contre la fraude, chiffre qui en fait une des priorités des projets big data. « Tous les acteurs de l’assurance sont peu ou prou confrontés à la nécessité de réduire leurs coûts, afin d’améliorer leur S/P. Or les remboursements de sinistres représentent plus de 75% des dépenses, réduire le coût du risque représente un levier d’action trois fois plus puissant que la diminution des frais de gestion », décrypte Philippe Simon, avant de relever que cette « gestion du risque concerne la fraude – ne pas payer à tort – mais aussi les comportements amoraux, visant à optimiser les garanties ».

Les nouvelles technologies ouvrent la porte à de nouvelles méthodes. L’étude constate « un développement significatifs des projets destinés à identifier les profils à risque ». A contrario, David Gautier, consultant du cabinet PAC, note que « les projets d’analyse prédictive sont encore peu répandus ». Autrement dit, les acteurs de la santé en général et les assureurs en particulier travaillent encore peu sur la capacité à détecter plus en amont les fraudes. Il est vrai que l’utilisation du big data pour lutter contre la fraude se heurte à des obstacles (lire graphique ci-dessous), et le premier d’entre eux est très humain, il concerne l’absence de compétences. Bref, la machine a encore besoin de l’homme.

Les principaux freins à l'usage des données de santé pour lutter contre la fraude (choix multiple)


(1) Les données de santé, levier d’innovation dans la lutte contre la fraude et la prévention – David Gautier -  PAC CXP Group

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