[DOSSIER] Fraude dans l'assurance 3/4

F. Nguyen-Kim : « Les nouveaux modes de consommation, vecteurs de fraude »

F. Nguyen-Kim : « Les nouveaux modes de consommation, vecteurs de fraude »
Frédéric Nguyen-Kim, directeur de l’Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance (Alfa)

Après avoir historiquement investi le champ de l’IARD, les assureurs mènent une réflexion commune quant à la quantification et l’élaboration d’une méthodologie pour lutter contre la fraude à l’assurance de personnes. Un fléau que le secteur ne peut plus ignorer à l’heure de Solvabilité 2, comme le confirme Frédéric Nguyen-Kim, directeur de l’Alfa.

Concernant les chiffres de la fraude, que pouvez-vous nous dire de ceux de 2016 ?
Pour les chiffres 2016, la collecte des données auprès des adhérents de l’Alfa débutera courant janvier 2017. Cet exercice repose sur un format issu de nos travaux avec les assureurs. Il y a des items précis auxquels nos adhérents doivent répondre pour permettre d’extraire les chiffres les plus exacts possibles, indépendamment des façons de travailler des uns et des autres. Après diverses vérifications, les résultats seront présentés lors de l’assemblée générale de l’Alfa en juin.

Qu’attendez-vous de vos adhérents ?
L’Alfa est une association. À ce titre, ses membres s’engagent volontairement et doivent être en mesure d’avoir un rôle actif. Nous ne nous inscrivons pas dans une démarche d’adhésion automatique et en bloc d’une fédération. Nos membres doivent, notamment, nommer des correspondants en interne. Pour les petits acteurs, il peut y avoir là une difficulté en termes de ressources humaines, de procédures internes ou de participation à des groupes de réflexion.

Vous nous aviez fait part du souhait de l’Alfa de revoir la méthodologie concernant les assurances de personnes…
La nouvelle méthodologie est arrêtée tant sur la partie santé que prévoyance. Elle a été élaborée en concertation avec nos adhérents. Ce nouveau protocole sera adressé à tous nos membres dans le cadre de la collecte de janvier prochain. Nous remonterons une première série d’informations en vue de communiquer sur des chiffres.

Pourquoi avoir développé une approche spécifique à l’assurance de personnes ?
En santé et prévoyance, la compta­bilisation utilisée pour les branches IARD n’était pas pertinente. Par exemple, si une fraude repose sur un faux vol de voiture, le coût du préjudice est figé. Ce qui est différent en assurance de personnes où la fraude, qu’elle soit le fait d’un individu ou d’un professionnel de santé, va s’étaler dans le temps. C’est le cas lorsque le fraudeur perçoit des indemnités journalières sur une longue période à la suite d’un arrêt de travail. Ces questions font naître des incertitudes sur la détermination du préjudice provoqué par la fraude. Que se serait-il produit si l’assureur ne l’avait pas détecté ? Elle se serait poursuivie. Nous avons donc eu la volonté de neutraliser ces difficultés en optant pour un chiffrage au plus juste en distinguant ce qui a été constitué de ce qui relève de la prospective. Ce qui veut dire que la méthode ne prend en considération que la fraude « certaine ». Cette approche permet un provisionnement et une ventilation plus fine de la fraude par exercice dans les comptes des assureurs.

Comptez-vous beaucoup d’acteurs en santé parmi vos adhérents ?
Historiquement, le cœur de nos 300 adhérents directs est constitué par des assureurs IARD, issus des rangs de la Fédération française de l’assurance (FFA, réunion de la FFSA et du Gema). Cette base s’est, depuis, élargie au-delà du code des assurances. Sur les deux dernières années, nous avons enregistré 30 adhésions de plus. C’est du jamais vu ! Un groupement de mutuelles de plus de 70 organismes nous a rejoints récem­ment. Ces indicateurs témoi­gnent que tous les acteurs, des petites mutuelles santé aux grands acteurs généralistes, sont victimes de la fraude opportuniste mais également organisée. On apprend à ses dépens, d’autant plus que la fraude représente un risque d’image fort pour l’assu­reur.

Quel est le profil du fraudeur en assurance santé ?
Nous sommes confrontés à des fraudeurs en santé que l’on peut qualifier de « néophytes » Dans le cadre de cumuls d’assurance, certaines demandes effectuées à l’aide de fausses factures ou de documentation falsifiée ont parfois eu lieu en pleine nuit sur des dizaines de mutuelles. C’est une tâche fastidieuse pour des gains financiers limités. Nous sommes rarement confrontés à des grou­pes organisés, mais plutôt à des individus qui identifient des failles et les exploitent grossièrement. Il est plus facile de falsifier un relevé CPAM que d’initier une procédure de faux décès.

Quels moyens consacrent l’Alfa à la fraude en IARD et en assurance de personnes ?
Nous avons renforcé nos effectifs sur la partie technique, de telle sorte que nous sommes, à l’heure actuelle, complètement opérationnels sur ces deux secteurs. Nous disposons de commissions, d’observatoires et de statistiques dédiées à l’IARD comme à l’assurance de personnes. Nos moyens consacrés à la lutte contre la fraude sont aujourd’hui équivalents sur ces deux pans.

En revanche, le degré de maturité n’étant pas le même, nous recevons davantage de deman­des en provenance de l’assurance de personnes. En IARD, le besoin est pour ainsi dire satisfait.

Avez-vous perçu une influence de Solvabilité 2 sur la lutte contre la fraude ?
Le pilier 2 de la directive européenne impose en effet aux entreprises d’assurance d’appréender les risques opérationnels, dont la fraude fait partie intégrante. L’émergence de directeurs des risques et/ou de la conformité avec Solvabilité 2 aboutit à une émulation intéressante. Ces derniers ne peuvent faire l’impasse sur ce risque. Depuis quatre à cinq ans, les assureurs se sont donc penchés sur le phénomène et l’on a vu se multiplier les cellules antifraude, en particulier en assurance de personnes. C’est moins le cas en IARD, où la lutte contre la fraude repose sur une approche métier. Mais ces deux logiques, d’un côté pragmatique (métier en IARD), de l’autre dogmatique (direction des risques en assurance de per­son­nes) sont complémentaires. Ainsi, aux process métiers s’ajoute désormais l’exercice de cartographie des risques. Il faut cependant garder à l’esprit que le carburant de ce travail est la révélation « d’affaires » qui pousse le marché à s’investir dans la lutte antifraude.

Comment se positionne l’Alfa vis-à-vis des délégataires de gestion ?
La délégation en elle-même n’est pas un risque. L’assureur dupli­que, en général, ses techniques et méthodes de lutte contre la fraude auprès de son réseau de délégataires. Bien qu’ils n’adhè­rent pas à l’Alfa, nous avons émis un lot de recommandations concernant la délégation de gestion, en particulier en santé (tiers payant, réseaux de soins…), qu’ils s’agissent de courtiers ou non. Ce sont des sujets qui nous préoccupent dans la mesure où ils s’insèrent dans la chaîne de valeur.

Toujours sur un registre réglementaire, pensez-vous que la législation numérique bride la recherche contre la fraude ?
Non. Il est possible d’ouvrir de nombreux chantiers qui reposent sur l’utilisation des données numériques en conformité avec l’autorisation unique « AU039 » de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) (1). Les assureurs ont commen­cé à investir dans ce domaine, mais on est très loin de la maturité en matière d’exploitation du big data et du traitement analytique. D’autant plus qu’il faut entre trois et cinq ans pour qu’un projet d’entreprise soit pleinement opérationnel. À l’avenir, les enjeux sont de réussir à concilier rapidité et volume des échanges commerciaux avec une détection efficace de la fraude. Le défi est de réussir à mettre en place des outils innovants. Par exemple, aujourd’hui, la question de l’inter­connexion des réseaux sociaux comme moyen de lutte antifraude est un sujet émergent. Ce n’était pas encore le cas récemment. Cette évolution est satisfaisante.

D’autres secteurs de l’économie sont-ils concernés, au même titre que l’assurance, par la fraude ?
Un secteur comme la téléphonie mobile, très intégré, a mis en place une coordination et des cellules antifraude performantes, tout comme le secteur bancaire. Les problématiques sont toutefois différentes. Un établissement de crédit lutte, dans la majorité des cas, contre des fraudes dont pourraient être victimes ses clients. C’est une démarche inverse pour l’assureur, qui lutte principa­lement contre les fraudes élabo­rées par ses clients.

Quid de l’incidence des nouveaux usages de l’assurance sur les comportements frauduleux ?
Les nouveaux modes de consommation, comme la location de voiture entre particuliers, sont vecteurs de nombreux cas de fraude à l’assurance. Sans dévoiler les modes opératoires, on peut commettre des fraudes en particulier sur des cas de faux vols, avec parfois la complicité du loueur. Face à cela, l’un des sujets d’avenir pour l’assurance est de proposer des couvertures spécifiques aux problématiques de fraude.

L’Alfa... de quoi parle-t-on ?

Créée en 1989, l’Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance est une association loi de 1901, dont l’objet est d’agir contre toutes les formes de fraude, de procéder à une réflexion commune et d’établir une méthodologie. Elle compte près de 300 adhérents, pour la plupart membres de la Fédération française de l’assurance (FFA). Les autres organismes d’assurances affiliés sont des mutuelles régies par le livret 2 de la Mutualité, des institutions de prévoyance, des réassureurs ou encore des entreprises en libres prestations de service (LPS).

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F. Nguyen-Kim : « Les nouveaux modes de consommation, vecteurs de fraude »

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