Les complémentaires rembourseront... ou pas

L'encadrement des dépassements d'honoraires, via le contrat d'accès aux soins, pourrait inciter certains organismes complémentaires à revoir leurs garanties.

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Tant du côté des médecins que des complémentaires santé, de nombreuses incertitudes entourent le devenir de l'accord sur les dépassements d'honoraires signé le 25 octobre entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), trois syndicats médicaux (CSMF, MG France et SML) et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam).

Un facteur concurrentiel

L'Unocam a bataillé ferme face à certains syndicats de médecins libéraux qui revendiquaient une obligation de prendre en charge les dépassements qu'ils acceptaient de modérer dans le cadre du contrat d'accès aux soins. L'accord stipule bien une incitation et non pas une obligation. Les complémentaires suivront-elles ? La question se pose. On l'a encore vu récemment : malgré la prise de position de la Mutualité française contre la création d'un taux de remboursement à 15%, beaucoup d'adhérents ont continué de prendre en charge ces médicaments.

Étienne Caniard ne craint pas qu'une situation identique se reproduise : « Outre la concurrence, il y a le fait que les mutuelles ne peuvent pas, parmi les médicaments remboursés à 15%, distinguer ceux qui ont un service médical rendu (SMR) faible mais qui sont tout de même utiles de ceux qui ont un SMR insuffisant et qu'il faudrait écarter des remboursements. Nous ne serons pas dans cette situation avec les médecins puisque nous saurons lesquels ont adhéré au contrat d'accès aux soins. »

Il estime aussi que si le contrat d'accès aux soins « rencontre un succès important, il sera plus facile aux mutuelles de réorienter leurs adhérents vers les médecins qui l'auront choisi ». En revanche, le groupe MGEN, qui rembourse peu de dépassements, « ne changera rien à ses garanties », indique son président, Thierry Beaudet. « Pour nous, l'objectif à terme demeure l'extinction du secteur 2. »

Des garanties privilégiées

À la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA), le directeur santé, Alain Rouché, indique que « les sociétés d'assurances seront seules juges de l'intérêt de prendre en charge les dépassements dans le cadre du contrat d'accès aux soins, mais je pense qu'elles entreront dans cette logique ». Cette prise en charge ne sera pas « sur mesure ». « C'est impossible puisqu'il y a un taux de dépassement recalculé pour chaque médecin », précise Alain Rouché. En revanche, d'ici à un an, lorsque le contrat d'accès aux soins sera en vigueur, rien n'interdira à des complémentaires de proposer des garanties privilégiant les médecins adhérant au contrat d'accès aux soins.

Autre question, les 150 M€ mis sur la table pour la revalorisation du secteur 1. Les complémentaires veulent s'assurer de leur bon usage. « Techniquement, c'est un sujet dont nous devons discuter avec l'Assurance maladie et le ministère de la Santé. Nous voulons un mécanisme de fléchage de notre contribution vers son objectif. Cela ne doit pas être un versement de 150 M€ des complémentaires à l'Assurance maladie », explique Fabrice Henry, le président de l'Unocam.

Pas de hausse de cotisations

En revanche, ces 150 M€ ne devraient pas peser sur les cotisations. Étienne Caniard parle d'« un effort des complémentaires sur un poste qui ne représente que 20% de leurs dépenses ». Un effort que les complémentaires peuvent faire pour favoriser un accès aux soins via des tarifs opposables, toujours selon le président de la FNMF : « En l'absence de nouveaux transferts et taxes, nous aurons des augmentations beaucoup moins importantes que les années précédentes, car le seul facteur est la dérive naturelle des dépenses, qui est proche de l'Ondam .»

Enfin, l'Unocam n'entend pas se contenter d'un strapontin dans le futur observatoire des dépassements. « Avec cette signature, nous devenons un partenaire conventionnel dans le cadre de la convention médicale, explique Fabrice Henry. Cela signifie aussi que l'Unocam devra intégrer la commission paritaire nationale et ne pas assister en tant que "personnalité qualifiée" à l'observatoire sur les dépassements d'honoraires, mais y siéger de plein droit », précise-t-il.

« UN IMBROGLIO UBUESQUE »

  • Interrompues mardi 23 octobre vers 13 heures, les négociations commencées la veille au soir ont repris en début d'après-midi entre l'Assurance maladie et les syndicats médicaux, mais sans l'Unocam. C'est en écoutant la radio que les représentants de cette dernière ont appris cette reprise impromptue, avant de recevoir, peu avant 16 heures, un appel de Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'Uncam, leur disant qu'ils pouvaient venir signer... « C'est un imbroglio ubuesque. Nous n'admettrons pas qu'une telle situation se reproduise », déclare le président de l'Unocam, Fabrice Henry.

Les points clés de l'accord du 25 octobre

LE CONTRAT D'ACCÈS AUX SOINS

  • Il est ouvert aux médecins de secteur 2 et anciens chefs de clinique de secteur 1.
  • Le praticien s'engage à ne pas excéder un « taux de dépassement recalculé ».
  • Ce taux individualisé ne devra pas dépasser 100%, soit 56 € pour une consultation (montant calculé sur une base de remboursement de 28 € pour un spécialiste de secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination).
  • Une part minimale d'activité à tarif opposable doit être réalisée (calculée sur la base de celle mesurée en 2012).
  • L'Assurance maladie prend en charge une partie des cotisations sociales du médecin, comme pour le secteur 1.
  • Les soins réalisés par les médecins adhérant au contrat d'accès aux soins bénéficient des mêmes bases de remboursement par la Sécurité sociale que pour le secteur 1.
  • L'Unocam s'engage à prendre en charge « de manière privilégiée » les dépassements d'honoraires des médecins adhérant au contrat d'accès aux soins.

Il entrera en vigueur le 1er juillet 2013, sous réserve de l'adhésion d'au moins un tiers des médecins éligibles (25 000 médecins de secteur 2 sur un total d'environ 30 000).

 

REVALORISATION POUR LES MÉDECINS DE SECTEUR 1 (et de secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins)

  • Évolution des tarifs des actes techniques considérés comme « sous-cotés », conformément aux tarifs cibles de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) technique, en trois étapes.
  • Mise en place de consultations longues majorées, dans certaines situations (sorties d'hospitalisation).
  • Mise en place d'une majoration forfaitaire de 5 € par consultation pour les patients âgés de plus 85 ans au 1er juillet 2013, puis de plus de 80 ans au 1er janvier 2014.
  • Mise en place d'une rémunération forfaitaire de 5 € par an pour le médecin traitant pour chaque patient, hors ALD.
  • Valorisation du suivi de certains jeunes patients, avec une consultation majorée de 5 €.

Les organismes complémentaires participent à la mise en place de nouveaux modes de rémunération en complétant le financement de l'assurance maladie obligatoire à hauteur de 150 M€, notamment pour le développement de rémunérations au forfait pour les médecins traitants.

 

LES DÉPASSEMENTS EXCESSIFS

  • Un dépassement pourrait être considéré excessif à partir de 150 % du tarif opposable. Toutefois, dans la version finale de l'accord, il ne s'agit plus que d'un « repère », qui pourra « faire l'objet d'adaptations dans certaines zones géographiques limitées ».
  • Le caractère excessif du dépassement est examiné au regard de ce repère, ainsi que d'un ensemble d'autres critères, comme le dépassement annuel moyen par patient, la fréquence des actes avec dépassement, le reste-à-charge annuel par patient. - L'appréciation tient également compte du niveau d'expertise et de compétence attestés du praticien, de sa spécialité, etc.
  • Lorsque la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) constate une pratique tarifaire excessive au regard de ces critères, une procédure en plusieurs étapes est mise en place :

- un courrier d'avertissement est envoyé ;

- un relevé de constatations est établi en cas d'absence de modification de pratique tarifaire dans les deux mois ;

- une commission paritaire régionale (représentants des médecins et de l'Assurance maladie) est saisie pour avis ;

- la décision de la CPAM peut aller de la suppression du droit à dépassement au déconventionnement ; - médecins et directeurs peuvent déposer un recours auprès d'une commission paritaire nationale, qui saisit le conseil national de l'ordre des médecins pour avis.

OBSERVATOIRE Un observatoire sur les pratiques tarifaires sera mis en place début 2013 pour mesurer l'impact du contrat d'accès aux soins, l'évolution des tarifs et la mise en oeuvre des sanctions conventionnelles concernant les dépassements excessifs. L'Unocam et les représentants des patients y siègent en tant que personnalités qualifiées.

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