[DOSSIER] Le Top 30 de la mutualité (01 janvier 2013) 1/6

Établissemenets mutualistes : Conforter un atout fragile

Les 2 500 services de soins et d'accompagnement mutualistes (SSAM) sont l'un des points forts de la Mutualité française, mais parfois aussi l'un de ses talons d'Achille. Pour éviter de nouveaux dossiers comme ceux de la FMP ou du GCM, leur viabilité économique est devenue une priorité de la FNMF, qui définit aussi de nouveaux axes stratégiques.

Quel avenir pour les services de soins et d'accompagnement mutualistes (SSAM), anciennement dénommés oeuvres sociales ? D'un côté, ces structures constituent l'un des principaux atouts de la FNMF, car elles incarnent les valeurs et la politique de santé défendues par la Mutualité. De l'autre, les nuages se sont accumulés dans le ciel de ces établissements.

Après le dossier de la Fédération mutualiste parisienne (FMP), qui a coûté plusieurs dizaines de millions d'euros aux grandes mutuelles et à la FNMF, sans éviter une nouvelle vague de licenciements en 2011, suivie d'une réduction de voilure, c'est aujourd'hui le Grand Conseil de la mutualité (GCM, lire p. 52) dans les Bouches-du-Rhône qui défraie la chronique.

Au siège de la FNMF, rue de Vaugirard, dans le quinzième arrondissement parisien, on se veut rassurant, en affirmant qu'aucun autre dossier de cette ampleur ne risque d'éclater. Toutefois, on reconnaît l'existence de difficultés. Étienne Caniard en a fait un dossier prioritaire : « Quand je suis arrivé à la présidence de la fédération, je me suis fixé comme objectif l'équilibre économique des SSAM, car la crédibilité et la pérennité de nos réponses en matière d'offre de soins passe par la viabilité économique de nos établissements et services. » Outre les difficultés partagées avec tous les opérateurs de l'offre de soins (environnement économique défavorable, tensions budgétaires, changements de règles incessants), il faut compter avec des problèmes spécifiques à la FMNF : taille critique des structures gestionnaires, manque de fonds propres, isolement géographique et déconnexion de l'implantation assurantielle.

Dans ce contexte, ce sont les centres de santé et le secteur hospitalier qui souffrent le plus. La Mutualité a ainsi été amenée à modifier les structures de gouvernance de son vaisseau amiral, l'Institut mutualiste Montsouris, à Paris. La Matmut et la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN) y sont rentrées plus fortement aux côtés de la Mutualité fonction publique (MFP), afin de renforcer financièrement cette vitrine d'excellence. De même, les ambitions du Groupe hospitalier de la Mutualité française (GHMF, lire l'encadré ci-dessus), pour lequel on évoquait, au printemps 2010, des engagements significatifs de partenaires comme Malakoff-Médéric, voire AG2R-La Mondiale ou CNP, ont été revues à la baisse.

Par ailleurs, le contexte a changé du tout au tout : « Nous nous inscrivons dans la logique des appels d'offres avec les agences régionales de santé (ARS) instaurée par la loi HPST [hôpital, patients, santé, territoires, NDLR]. De nombreux acteurs privés à but non lucratif sont maintenant contrôlés par des capitaux qui ont pour origine des fonds de pension. Cela suscite parfois l'inquiétude des élus locaux, qui craignent que les actionnaires ne se désengagent en cas de recul de la rentabilité. Les acteurs de l'économie sociale, comme la Mutualité, permettent d'apporter une réponse pérenne. Ce sont des éléments importants qui doivent être versés au débat », détaille Étienne Caniard.

Quant aux centres de santé, il s'agit maintenant d'éviter de nouveaux accidents industriels. « Nous avons mis en place des dispositifs préventifs pour détecter les risques et les traiter en amont », indique Jean-Paul Panzani, président du Réseau des centres de santé mutualistes.

Notre crédibilité en matière d'offre de soins passe par la viabilité économique de nos établissements.

Étienne Caniard, président de la FNMF

Un modèle pour garder l'équilibre

La FNMF a aussi travaillé sur un modèle montrant que les centres de santé peuvent être équilibrés, à condition de construire un mix entre les activités les plus rentables et celles qui le sont moins. Ce prototype a identifié un surcoût d'environ 20% du chiffre d'affaires d'un centre de santé par rapport à un exercice libéral. Près de la moitié (8% du chiffre d'affaires) de ce surcoût est imputable à la non-rémunération des missions d'intérêt général, comme la coordination et la continuité des soins, ainsi qu'au tiers payant, évalué entre 3 et 4 € par acte. Le reste se partage entre les coûts de la pratique regroupée (organisation, outils qualitatifs pour la tenue des dossiers des patients, par exemple) et ceux liés au statut des centres de santé, comme les charges sociales et fiscales. Sur ce point, la Mutualité souhaite relancer la discussion avec Bercy sur une adaptation de la contribution économique territoriale (CET). Le modèle économique ainsi mis au point permet, théoriquement, de pallier les difficultés structurelles et d'équilibrer un centre de santé créé ex nihilo

Des centres à la santé précaire

Pour autant, si elle affiche une volonté de répondre aux inégalités d'accès aux soins, la Mutualité n'a pas vocation à combler les déserts médicaux en zone rurale. C'est plutôt le rôle des maisons de santé - qui peuvent regrouper des libéraux -, qu'il ne faut pas confondre avec les centres médicaux, lesquels proposent une unité de prise en charge dans un même lieu. « Si nous créons de nouveaux centres de santé, cela se fera en concertation avec les agences régionales de santé. Nous souhaitons qu'elles lancent davantage d'appels à projets dans ces domaines », indique Jean-Paul Panzani.

Après le discours au quarantième congrès de la Mutualité Française (à Nice du 18 au 20 octobre 2012) de la ministre de la Santé, Marisol Touraine, qui a évoqué une sécurisation des financements, les responsables mutualistes souhaitent coopérer davantage avec les pouvoirs publics. Mais il n'y aucune manne à attendre de la renégociation, qui vient de commencer, de l'accord-cadre entre le Regroupement national des organisations gestionnaires de centres de santé (dont les centres mutualistes font partie) et l'Assurance maladie. « La marge de manoeuvre pour les 1 500 centres de santé n'excède pas quelques dizaines de millions d'euros. Cela dit, il y aussi des choix à faire : on a vu l'Assurance maladie annoncer le financement de 200 médecins de campagne », explique Jean-Paul Benoît, président de la Fédération des mutuelles de France (FMF), très impliquée dans les SSAM.

À Paris, la situation de l'Union territoriale de la Mutualité Île-de-France (UTMIF, qui a repris les établissements du livre III après la séparation d'avec la FMP) reste précaire. Seule une partie des activités médicales de l'ancien centre médical de la rue Saint-Victor (5e arrondissement) a été transférée au centre du Moulinet (13e). N'y subsistent que la médecine générale, la gynécologie, la cardiologie, l'ophtalmologie et l'angiologie - contre 15 spécialités dans les anciennes structures -, tandis qu'un étage a été repris par le dentaire, plus rentable. L'avenir économique de l'UTMIF est d'autant plus assombri que le soutien de l'union politique de la Mutualité d'Île-de-France (la Mufif) devrait s'arrêter.

Nous souhaitons que les agences régionales de santé lancent davantage d'appels d'offres.

Jean-Paul Panzani, président du Réseau des centres de santé mutualistes

Une offre qui se réduit

Aujourd'hui, la Mutualité ne semble plus en mesure de maintenir une offre large de soins de ville de secteur 1 dans la capitale, et si l'Utmif surnage, c'est grâce au dentaire, à l'optique et à l'acoustique. La Matmut a bien un projet de réouverture d'un centre médical dans une annexe du Palais de la Mutualité (dont les murs ont été repris par une SCI détenue par les grandes mutuelles et qui est géré par la société privée GL Events) dans le cinquième arrondissement. Mais il ne serait pas question de reprendre les salariés licenciés l'an dernier, apprend-on de source syndicale.

Un autre sujet de préoccupation concerne les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). « Les tarifs d'hébergement sont maîtrisés pour les patients, car les Ehpad mutualistes sont habilités à l'aide sociale, mais ils n'ont pas augmenté. Si cela n'évolue pas dans les années qui viennent, nous allons au-devant de difficultés », indique Étienne Caniard. Comme les contraintes ne sont pas prêtes de se relâcher, les créations d'Ehpad seront certainement limitées. En revanche, la Mutualité pourrait saisir des opportunités de reprise d'établissements, notamment de type associatif ou congrégatif.

Quant aux pharmacies mutualistes, pas question d'en ouvrir... ni d'en fermer - alors que l'on évoquait encore de possibles restructurations il y a un an. Car, après avoir été pionnières en matière de tiers payant, puis de substitution des génériques, elles peuvent encore servir : la loi HPST donne un rôle nouveau aux officines en matière de soins de premier recours ou d'éducation thérapeutique, et la Mutualité estime qu'il serait dommage de se priver du terrain d'expérimentation qu'elles offrent.

Il y a des choix à faire : on a vu l'Assurance maladie annoncer le financement de deux cents médecins de campagne...

Jean-Paul Benoît, président de la Fédération des mutuelles de France (FMF)

Parcours et premier recours

Faute de moyens, l'air du temps est aux nouveaux modes d'organisation. Le président de la FNMF dévoile de nouvelles priorités, peu gourmandes en investissement. Premier principe : l'organisation de la médecine de premier recours - notamment en matière de maladies chroniques -, qui doit contribuer au repositionnement de l'hôpital sur ses missions propres.

Deuxième priorité, le maintien de l'autonomie. « C'est le sens de l'accord que nous avons signé avec l'Association des départements de France. Comme il n'y a rien entre le domicile et les Ehpad, l'enjeu est de développer des hébergements intermédiaires et des services qui permettent aux personnes de rester dans leur lieu de vie », précise Étienne Caniard.

Le troisième point est l'organisation du parcours de santé des patients. La Mutualité veut s'y impliquer avec un rôle de gestionnaire. Par exemple, elle travaille déjà à Lyon sur des filières de prise en charge post-AVC (accident vasculaire cérébral) des personnes âgées. « Si nous développons ces priorités, c'est parce qu'il me semble logique d'intervenir dans des domaines que nous finançons », conclut Étienne Caniard. Pour préserver ses SSAM, la Mutualité a choisi la gestion au cordeau.

LES CHIFFRES

316 centres d'audition

164 établissements et services pour les handicapés

445 centres dentaires

182 établissements et services petite enfance

111 établissements et services hospitaliers 700 centres d'optique

72 centres de soins médicaux et infirmiers 60 pharmacies

357 établissements et services pour les personnes âgées

ÉTIENNE CANIARD, PRÉSIDENT DE LA FNMF

« Promouvoir l'hospitalisation mutualiste »

  • Que devient le Groupe hospitalier de la Mutualité française ?

Nous avons arrêté le projet de groupe intégré en 2010, car les gestionnaires de l'hospitalisation mutualiste ne souhaitaient pas poursuivre dans cette voie. En 2011, la fonction achats a été externalisée, avec la création du Groupement d'achats mutualiste, qui est maintenant une structure autonome. L'assemblée du 17 décembre va parachever les évolutions juridiques. Le GHMF - le G signifiant désormais groupement - va redevenir une tête de réseau nationale, sous la forme d'une union mutualiste et plus d'un GIE. Cela nous permettra d'y faire rentrer des mutuelles du livre II, notamment pour renforcer les fonds propres des établissements.

  • Quelles seront ses missions ?

Le GHMF en aura trois. D'abord, l'animation d'un réseau d'experts métiers, avec une vocation régionale forte, car nous souhaitons renforcer les liens entre les établissements et les réseaux. Ensuite, de développer l'innovation, en matière d'organisation comme de prise en charge des patients, avec, là aussi, des coopérations. La troisième, celle de toutes nos têtes de réseaux, sera de promouvoir l'hospitalisation mutualiste et le modèle des Espic (1).

1. Établissements de santé privés d'intérêt collectif, anciennement « participant au service public hospitalier ».

Face à face

ÉRIC CHENUT, DÉLÉGUÉ NATIONAL CHARGÉ DES ÉTABLISSEMENTS DE LA MGEN

« Se développer dans les soins de premier recours »

« Nous gérons 33 établissements en propre et 3 en partenariat avec MFPass (une structure commune aux mutuelles de la fonction publique, NDLR). Notre approche de santé globale se construit à l'aulne de ces établissements. Il n'y pas de redondance entre eux et nos différents conventionnements, car nos sites nous permettent même d'être plus pertinentsen la matière. Nous voulons nous développer dans les soins de premier recours, et ce qui compte, c'est l'accès aux soins, quel que soit le canal. Nous croyons aussi à la régulation par l'offre. Pour autant, l'ouverture de nouveaux centres n'est pas une ambition en soi. Nous avons déjà lourdement investi dans l'existant, en injectant 50 ME pour la reconstruction d'un hôpital à Évian et 33 ME dans la clinique médicale de Maisons-Laffitte (Yvelines). Nous sommes aussi engagés dans l'innovation, avec, par exemple, une unité mobile de soins palliatifs en Pays de Loire, pour partager notre expertise avec d'autres structures, pas uniquement mutualistes. »

STÉPHANE JUNIQUE, PRÉSIDENT D'HARMONIE SERVICES MUTUALISTES

« Articuler activité assurantielle et offre de soins »

« Le groupe Harmonie rassemble 485 services de soins et d'accompagnement mutualistes au sein d'Harmonie Services mutualistes (HSM). L'articulation entre cette offre et l'activité assurantielle de la mutuelle est un axe stratégique fort porté par Harmonie mutuelle, afin de développer des réponses de proximité et de s'affirmer comme un acteur de santé. Il n'y a pas de fatalité à ce que les établissements mutualistes soient déficitaires : sur nos six établissements hospitaliers, cinq sont excédentaires. La pérennité de ce modèle économique, privé mais non lucratif, pourrait être facilitée à l'avenir par l'évolution de la tarification à l'activité (T2A) vers une meilleure prise en compte des parcours de soins ville-hôpital, mais aussi par la diversification des activités dans nos établissements, qui ont durement subi les effets de la convergence tarifaire public-privé. Par ailleurs, l'enjeu est de mieux reconnaître le rôle des Espic (1) et la place du secteur privé non lucratif dans le paysage hospitalier. »

1. Établissements de santé privés d'intérêt collectif.

CHRISTIAN PY, PRÉSIDENT DES OPTICIENS MUTUALISTES

Les Opticiens mutualistes sont « réseaux compatibles »

La situation économique des centres d'optique - pratiquement tous à l'enseigne des Opticiens mutualistes - est bonne, et elle n'est pas remise en question par le développement des réseaux comme Kalivia (Harmonie mutuelles et Malakoff-Médéric), celui de la MGEN ou Santéclair, pour ne citer qu'eux.

« Nous siégeons avec Optic 2000 et les syndicats professionnels à la commission technique de Kalivia, et une centaine de magasins mutualistes adhèrent à Santéclair », indique Christian Py. Et si certains magasins ne sont pas référencés dans les réseaux, ce n'est pas faute de répondre aux critères de qualité.

« Certains n'ont tout simplement pas répondu aux appels d'offres, ou ils en ont été écartés pour des raisons de géolocalisation ou à cause du dumping pratiqué par certaines enseignes », ajoute-t-il. En revanche, dans ce marché qu'il juge saturé, Christian Py n'envisage pas d'augmentation du nombre de magasins mutualistes.

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