Pro BTP innove dans la lutte contre la fraude

Le groupe de protection sociale du BTP se dote d'un nouvel outil informatique qui détecte en temps réel les demandes de remboursement suspectes et agit en conséquence.

Franchir une nouvelle étape dans la gestion du risque en santé. Tel est l'objectif poursuivi par le groupe Pro BTP avec le projet Solon, qu'il présentera lors du rendez-vous international des assureurs de personnes, Réavie. Pour ce groupe paritaire spécialisé dans la protection sociale complémentaire des salariés du BTP, la mise en oeuvre de ce nouvel outil de lutte contre les abus de prestations et la fraude aux remboursements de soins de santé doit in fine profiter à toute la communauté des assurés. « En contribuant réellement à maîtriser la dépense, cet outil permet également, dans la durée, d'agir sur les cotisations », explique son directeur général, Paul Grasset.

Un an de mise au point

Avec un chiffre d'affaires santé de près de 1,5 Md€ (1), Pro BTP n'a pas attendu le projet Solon pour s'attaquer à la fraude. « Afin de réduire les coûts de gestion, nous avons fortement dématérialisé les échanges. Un groupe comme le nôtre traite chaque nuit 200 000 lignes de décomptes, sans aucune intervention humaine. Nous avons développé les contrôles a posteriori, mais seuls les dossiers les plus lourds débouchent sur une procédure, et une éventuelle récupération financière », poursuit Paul Grasset. Comme souvent, la solution est venue des progrès de la technologie, avec la proposition par IBM d'implanter un outil ayant déjà fait ses preuves aux États-Unis (lire ci-dessous). Celui-ci intervient lors du traitement des remboursements en évitant les transactions suspectes. « Nous interrogeons alors le professionnel de santé, par téléphone ou courrier, pour lever le doute sur la pertinence ou la véracité du paiement. »

La mise au point a demandé près d'un an. Il a notamment fallu calibrer les mailles du filet. Pro BTP se veut très prudent sur les résultats attendus, mais les simulations réalisées sur la base de véritables décomptes affichent des économies largement supérieures au coût annuel de l'outil. Et cela pour l'optique et le dentaire, deux postes importants dans les dépenses des organismes complémentaires retenus pour démarrer le projet. « Nous intégrerons par la suite l'ensemble des garanties santé, voire, dans un second temps, certaines prestations en prévoyance. »

Nous démarrons le projet solon avec l’optique et le dentaire. nous intégrerons par la suite l’ensemble des garanties santé, voire, dans un second temps, certaines prestations en prévoyance.

Paul Grasset, directeur général de Pro BTP

Arme de dissuasion

Cette innovation en matière de lutte contre les fraudes fera l'objet d'une communication globale. « Il est important que l'environnement connaisse notre action », justifie Paul Grasset. Le groupe paritaire, qui met déjà en avant des coûts de gestion parmi les plus bas du marché, entend apporter une nouvelle preuve aux salariés et employeurs du BTP de la bonne utilisation de leurs cotisations. Il s'agit également, en direction des fraudeurs potentiels, de jouer à plein sur l'effet dissuasion. Et, in fine, d'adresser aux pouvoirs publics un message clair sur la capacité des complémentaires à participer pleinement à la gestion du risque.

1. Affaires directes, in « Top 30 de la santé 2014 » de L'Argus de l'assurance.

PAS SEULEMENT DÉTECTER, MAIS AGIR

Solon, la plate-forme de services implantée par IBM chez Pro BTP, a déjà été testée en Caroline du Nord pour la couverture maladie lancé par cet Ètat américain. Innovation majeure, elle ne détecte pas seulement les fraudes, mais elle agit en suivant différents plans d'action. Face à une anomalie, elle peut bloquer un remboursement ou envoyer une lettre d'avertissement, et ses filtres d'intervention évoluent en fonction de l'historique. IBM France, qui a consenti d'importants investissements en R et D, est d'ores et déjà en discussion avec d'autres acteurs de l'assurance santé. « Le sujet était tabou. Aujourd'hui, le marché est mûr », explique Silvano Sansoni, vice-président.

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