[DOSSIER] Les moyens d’actions offerts à l’assureur 3/5

Qu’advient-il des indemnités versées à l’assuré à la suite d’une fraude ?

Qu’advient-il des indemnités versées à l’assuré à la suite d’une fraude ?
Anne-Claire Pichereau, avocate au cabinet Neraudau

La fraude de l’assuré constitue un fléau pour les assureurs ; il dispose néanmoins de recours permettant d’obtenir le remboursement des indemnités injustement versées.

L’Alfa (1) définit la fraude à l’assurance comme un « acte volontaire permettant de tirer un profit illégitime d’un contrat d’assurance ». Au regard de l’ampleur de ce phénomène (qui peut être évalué à 5 % de l’encaissement et 10 % des prestations) et des obligations mises à la charge de l’assureur dans le cadre de la directive ­Solvabilité 2 – « la fraude [étant] un risque opérationnel au sens de la directive (…), elle doit donc faire partie de l’inventaire des risques, d’un provisionnement adéquat et de mesures destinées à le traiter » (voir en ce sens Fraude – Process : L’heure de la lutte est venue, Bertrand Neraudau, ­L’Argus de l’Assurance, 12 novembre 2015) – les assureurs doivent désormais mener une véritable politique de lutte contre la fraude. Or, les mesures mises en place par les assureurs pour ­détecter les fraudes ne ­permettent malheureusement pas de les déceler systématiquement, de sorte qu’ils sont parfois amenés à verser une indemnité à un ­assuré suite à un sinistre, alors même que des éléments portés à sa connaissance postérieurement au règlement de l’indemnité démontrent qu’il s’agit en réalité d’un paiement effectué indûment. Les hypothèses d’un versement effectué à la suite d’une fraude sont nombreuses et peuvent aboutir, selon les cas, à des réactions différentes de ­l’assureur. Ainsi, pour obtenir la restitution des sommes versées à tort, en raison de l’existence d’une fraude, l’assureur devra prouver l’existence de la fraude et l’anéantissement de son obligation à garantir l’assuré. Pour ce faire, deux voies procédurales s’offrent à lui : une action purement civile fondée notamment sur le droit commun de la restitution de l’indu, et une action devant le juge pénal permettant d’aboutir à la condamnation – le plus ­souvent pour escroquerie – de l’assuré indélicat (ou, le cas échéant, de la victime auteur de l’abus), et par la même occasion d’obtenir le remboursement des indemnités versées, qualifiées alors de préjudice subi par l’assureur du fait de la commission de l’infraction pénale.

Une action devant le juge civil

Il faut tout d’abord garder à l’esprit que cette voie n’est ouverte à l’assureur que lorsqu’il dispose de suffisamment d’éléments probants permettant de démontrer la réalité et l’ampleur de la fraude : reconnaissance écrite de l’auteur de la fraude, rapport d’enquête accablant, contradictions évidentes… À défaut, l’assureur n’aura d’autre choix que de déposer une plainte pour obtenir l’ouverture d’une enquête pénale (voir tableau page 56). Une ­procédure introduite à la légère aurait pour conséquence de priver l’assureur de la possibilité de récupérer un jour son dû, faute de pouvoir démontrer la fraude.

L’action en restitution de l’indu

Codifiés aux articles 1302 à 1302-3 du Code civil récemment modifié par l’ordonnance du 10 février 2016 réformant le droit des contrats, les contours de cette action font l’objet d’une étude séparée (lire article p. 58). Cela étant, certaines particularités de ce fondement, propres au sujet de la fraude, méritent d’être ­approfondies. En effet, en cas de refus de remboursement amiable, la compagnie n’aura d’autre choix que de se tourner vers la voie judiciaire et de saisir la juridiction compétente d’une action en restitution de l’indu. L’assureur peut ainsi envisager d’obtenir le remboursement ­d’indemnités versées lorsqu’il ­apprend postérieurement au ­règlement que le sinistre déclaré était en réalité frauduleux, car créé de toutes pièces par l’assuré : cette hypothèse ne devrait pas poser de difficultés dans la mesure où, même en l’absence de clause de déchéance, l’assureur ne saurait garantir un sinistre inexistant, de sorte que tout paiement aurait été fait indûment. En revanche, lorsque l’assureur ­détient la preuve que l’assuré avait intentionnellement exagéré le montant de ses pertes, l’assureur pourrait alors envisager de solliciter de son assuré le remboursement intégral de l’indemnité versée et pas seulement de la part qui correspond à l’exagération. Pour cela, il doit pouvoir démontrer que le compor­tement de l’assuré engendre la suppression totale de son droit à indemnisation, grâce à la présence d’une clause de déchéance ­prévue dans les conditions générales du contrat d’assurance, faute pour la loi de prévoir une déchéance de garantie en cas de déclaration frauduleuse de l’assuré (2). C’est ainsi que la Cour de cassation a eu l’occasion de se prononcer plusieurs fois ces ­dernières années, sanctionnant désormais systématiquement les juges qui prononceraient une déchéance dans cette hypothèse sans avoir préalablement constaté l’existence d’une clause prévoyant cette sanction (Cass. Civ. 2e, 5 mars 2015, n° 13-14.364 et Cass. Civ 2e, 8 septembre 2016, n° 15-16.890). Pour résumer : « Sans clause de déchéance, aucun droit n’existe pour les dommages mensongèrement déclarés, mais il resterait, selon l’arrêt du 5 mars 2015, le droit à indemnisation des dommages réels. Et avec une clause de déchéance, c’est ce dernier droit qui se trouve supprimé à titre de sanction de la fraude » (J. Kullmann, Conséquences de l’exagération frauduleuse de ­sinistre par un salarié : revue de détail, RGDA 1er juin 2015, n° 6 p. 286). D’aucuns ont pu critiquer cette position de la Cour de cassation, considérant que la ­déchéance pouvait découler, à défaut de clause, de l’adage fraus omnia corrumpit, ce qui aurait été souhaitable « du point de vue de l’exigence de bonne foi requise dans l’exécution du contrat » (J. ­Kullmann, Et un cadeau de plus aux fraudeurs de tout poil ! RGDA, 1er avril 2015, n° 4 p. 193). Par ailleurs, pour être opposable à l’assuré, on rappellera que la clause de déché­ance doit, conformément à l’article L. 112-4 du Code des assu­rances, avoir été stipulée en caractères très apparents dans les conditions générales ou particulières, elles-mêmes opposables à l’assuré (dûment signées et portées à sa connaissance). En résumé, le juge saisi d’une action en restitution de l’indu devra bien souvent se prononcer sur l’existence et l’opposabilité d’une clause de déchéance, susceptible de jouer en cas de déclaration frau­duleuse. Par ailleurs, dans l’hypothèse où le bénéficiaire du paiement ne serait pas l’assuré mais une victime – dans le cas d’une assurance de ­responsabilité par exemple –, la déchéance, même prévue contractuellement, ne saurait être invoquée à son égard, les dispositions contractuelles étant, sauf exception, inopposables aux tiers. Enfin, le paiement initial de ­l’assureur étant fondé sur des manœuvres de ­l’auteur de la fraude, on voit mal comment il pourrait lui être ­opposé sa propre faute pour réduire le montant de la restitution, conformément au nouvel article 1302-3 du Code civil (selon lequel « la restitution (…) peut être réduite si le paiement procède d’une faute »). Si la jurisprudence ne s’est pas encore prononcée sur ce point, on peut considérer qu’en toute hypothèse, la faute du fraudeur serait jugée plus grave que celle de l’assureur, lequel n’aurait obtenu la preuve de la fraude qu’après avoir payé une indemnité.

L’action en nullité pour fausse déclaration intentionnelle

Dans l’hypothèse où la fraude est constituée par une fausse déclaration intentionnelle de l’assuré au moment de la souscription du contrat ou, en cours de contrat, en cas de modification du risque qui, selon les termes de l’article L. 113-8 du code des assurances, « change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans ­influence sur le sinistre », l’assureur puisse invoquer la nullité du contrat d’assurance. Toujours sous la même réserve que l’assureur peut démontrer la fausse déclaration de l’assuré faite en toute connaissance de cause. à défaut d’intentionnalité, on rappel­lera que la sanction n’est pas la nullité, mais l’application d’une règle proportionnelle de prime pour l’indemnisation du sinistre, conformément à l’article L. 113- 9 du Code des assuran­ces : il pourrait souhaiter obtenir l’annulation du contrat pour éviter de conserver un client indé­licat dans son portefeuille (faute de possibilité de le résilier à défaut de clause contractuelle en ce sens). Il procé­derait alors par voie d’action – et/ou pour obtenir la restitution des indemnités déjà versées ou, le cas échéant, sollicitées par l’assuré à raison d’un sinistre – il lui opposerait alors la nullité par voie d’exception. En effet, la nullité exerçant un effet rétroactif, le contrat d’assurance est réputé anéanti à compter de la date de la fausse déclaration intentionnelle sanctionnée par la nullité (en ce sens Cass. Crim. 2  déc. 2014, n° 14-80.933), l’article L. 113-8 du Code des assurances précisant par ailleurs que « les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts ». En revan­che, les indem­nités versées par l’assureur ­depuis le jour où le contrat est réputé nul peuvent faire l’objet de restitutions. À ce titre, la jurispru­dence considère que « les resti­tutions consécutives à une annulation ne relèvent pas de la répétition de l’indu mais seulement des règles de la nullité » (Cass. Civ. 1re, 24 sept. 2002, n° 00-21.278), de sorte que l’assuré peut être condamné à rembourser à son assureur les indemnités perçues dans le cadre de l’action en nullité elle-même. Cela étant, la distinction effectuée par cette jurisprudence ne devrait plus avoir de véritable effet dans la mesure où l’ordonnance du 10 février 2016 réformant le droit des contrats a créé un nouveau chapitre du Code civil aux articles 1352 à 1352-9, simplement intitulé « les restitutions », et dont les dispositions ont vocation à s’appliquer à toutes les restitutions, qu’elles soient consécutives à un indu ou à une nullité. Quelques particularités relatives aux restitutions consécutives à la nullité d’un contrat d’assurance pour fausse déclaration intentionnelle sont tout de même à ­signaler : tout d’abord, la jurisprudence confirme que, à la suite de l’annulation du contrat d’assurance pour fausse déclaration intentionnelle du souscripteur, le conducteur du véhicule, entièrement responsable de l’accident, doit supporter la charge des ­indemnisations et rembourser à l’assureur les indemnités déjà versées par ce dernier (Cass. Civ. 1re, 28 avril 1993, n° 91-13.116).

Par ailleurs, dans une espèce inté­ressante, l’assureur d’un conducteur responsable qui avait réglé une indemnité à l’assureur d’une victime, puis avait agi à l’encontre de son assuré en nulli­té pour fausse déclaration. Le jugement prononçant la nulli­té condamnant également son ­ancien ­assuré à lui rembourser les ­indemnités versées.

L’assureur, qui n’avait pas pu en obtenir l’exécution probablement en raison de l’insolvabilité de son débiteur, avait cru pouvoir agir contre le bénéficiaire du versement – l’accipiens (à savoir ­l’assureur de la victime) – la Cour de cassation a alors rejeté cette demande, l’assureur ne pouvant agir qu’à l’encontre du véritable débiteur de l’indemnité, à savoir son assuré insolvable, pour obtenir les restitutions (Cass. 1re Civ., 2 juillet 2014, n° 13-19.450).

Une action devant le tribunal correctionnel

Qu’elle soit effectuée au stade de la déclaration des risques ou d’un sinistre, la fausse déclaration peut être constitutive d’une ­infraction pénale, et plus particulièrement d’une escroquerie, définie par l’article 313-1 du Code pénal comme « le fait, soit par l’usage d’un faux nom ou d’une fausse qualité, soit par l’abus d’une qualité vraie, soit par l’emploi de manœuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d’un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge ». À ce titre, la déclaration mensongère de sinistre, accompagnée de documents – telles que de fausses factures ou de fausses attestations – ne correspondant pas à la réalité, doit être considérée comme une manœuvre frauduleuse, la jurisprudence n’exigeant plus une demande expresse d’indemnité de la part de l’assuré depuis 1991 (Cass. Crim., 17 juill. 1991, n° 90-87.454). L’assureur aurait alors tout intérêt à déposer une plainte devant le Procureur de la République et, si celle-ci est suffisamment convaincante, une enquête sera ouverte (ou, le cas échéant, une information judiciaire, plus rare en la matière), laquelle aboutira à l’audition du fraudeur par des enquêteurs. L’intéressé pourra alors être convoqué devant le tribunal correctionnel et encourra une peine de cinq ans d’emprisonnement et 375 000 € d’amende.

L’action en réparation de l’assureur

Quant à l’assureur, si son rôle pendant l’enquête se réduit à celui de simple plaignant, il aura la possibilité, devant le tribunal (ou ­devant le Juge d’instruction en cas d’information judiciaire), de se constituer partie civile et de solliciter la réparation de son préjudice. La règle est que l’action en réparation ne peut être fondée que sur la réparation du dommage directement causé par ­l’infraction. Ainsi, dans le cas d’un faux sinistre, l’assureur pourra obtenir le remboursement intégral de l’indemnité versée à l’assuré, à titre de dommages-intérêts. En revanche, dans le cas d’une exagération frauduleuse des pertes, le juge pénal ne devrait pas permettre à l’assureur d’obtenir le remboursement de l’intégralité des sommes versées, mais seulement celles qui sont en lien avec ­l’infraction. À ce titre, il est établi que « sauf dispositions législatives contraires, les autres actions, qui, bien que reposant sur l’infraction, n’ont pas pour objet la réparation du préjudice résultant de celle-ci, ne peuvent être jointes à l’action publique et relèvent de la juridiction civile » (Les droits de la partie civile dans le procès pénal, F. Agostini, rapport annuel de la cour de cassation, 2000). Ainsi, confrontée à l’argumentation d’un assureur qui soulevait devant le juge pénal la nullité du contrat pour fausse déclaration, la Cour de cassation a confirmé l’arrêt d’une cour d’appel qui s’était contentée d’indemniser l’assureur pour les versements provoqués par les agissements frauduleux des assurés, en précisant que la cour avait « souverainement apprécié l’étendue du préjudice découlant directement des infractions et qui n’aurait pu, sans excéder ses pouvoirs, se prononcer sur la validité du contrat au regard des règles du Code civil ou du Code des assurances » (Cass. Crim., 13 fév. 1995, n° 94-81.595).

On serait alors contraint de conclure que, même en présence d’une clause de déchéance, le juge pénal ne serait pas en ­mesure d’accorder à l’assureur le remboursement de l’intégralité des indemnités versées, contrairement à ce que les juridictions civiles peuvent faire (voir tableau page suivante). L’assuré serait alors contraint de saisir le juge civil pour obtenir la déchéance ou la nullité souhaitée et l’intégralité des conséquences s’y attachant. Cependant, l’assureur peut également solliciter du juge pénal la condamnation de l’assu­ré à lui payer diverses sommes à titre de dommages-­intérêts pour le préjudice subi du fait de l’infraction : préjudice ­éco­nomique lié à la désorganisation de l’entreprise (indemnisation du temps passé par les collaborateurs pour gérer le dossier…), préjudice moral en cas d’atteinte à l’image, outre une prise en charge pour les frais d’avocat (article 475-1 du Code de procédure pénale). Enfin, dans le cadre d’une procédure pénale, l’indemnisation de l’assureur est nécessairement liée au sort de l’action publique : si le prévenu est relaxé faute pour le Ministère public (et la partie civi­le) d’avoir pu démontrer l’existence d’une fraude, aucun dédommagement ne saurait dès lors être accordé à l’assureur, la faute civile étant elle aussi (dans cette hypothèse) par définition inexistante. En revanche, on peut envisager le cas où le prévenu est relaxé pour une autre raison (par exemple nullité de procédure, prescription), et que la partie civile interjette appel du jugement : si son appel est toujours limité aux seuls intérêts civils et ne saurait remet­tre en cause le jugement sur ­l’action publique, la Cour de cassation considère que « si les juges du second degré, saisis du seul appel de la partie civi­le, ne peuvent prononcer aucune peine contre le prévenu définitivement relaxé, ils n’en sont pas moins ­tenus, au regard de l’action civile, de rechercher si les faits qui leur sont déférés constituent une infraction pénale et de se prononcer en conséquence sur la demande de réparation de la partie civile » (Cass. Crim. 27 mai 1999, n° 98-82.978). Cela étant, malgré les avantages de la procédure pénale pour l’assureur qui a tout intérêt à voir un fraudeur être sanctionné pénalement à titre d’exemple, le temps de la justice pénale peut vite le décourager, lorsque l’on sait que, malgré l’ouverture d’une enquête ­pénale, il pourrait être condamné (civilement) à régler une indemnité et se heurterait, pour en obte­nir la restitution, à l’insolvabilité (le cas échéant, orga­nisée) du fraudeur.

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