Regain d'intérêt pour un marché en rémission

Forte sinistralité, retrait du marché de plusieurs assureurs, remise en question des couvertures accordées aux spécialités à risque... Ces phénomènes ont généré, au début des années 2000, une crise de l'assurance responsabilité civile médicale qui a été longue à se dénouer tant il a fallu de mesures pour stabiliser la situation. Aujourd'hui, établissements et praticiens trouvent à s'assurer, en témoigne la forte baisse des demandes enregistrées par le bureau central des Tarifications (BCT) en dix ans : 144 en 2012 contre 1 308 en 2002. Les trous de garanties qui constituaient une menace pour les médecins libéraux pratiquant une activité à risque (obstétrique notamment) ont été résorbés en 2012 avec la création d'un fonds de garantie.« Cependant, souligne Philippe Auzimour, directeur général du cabinet Branchet, l'assurance responsabilité civile médicale reste un marché difficile parce que la base de mutualisation n'est pas grande alors que c'est une activité qui nécessite énormément de fonds propres ».Sur le plan de la sinistralité, le pouls du marché reste élevé car le coût moyen des sinistres ne cesse d'augmenter.

L'exigence des patients tire la prévention du risque vers le haut

D'autre part, les assureurs font face à davantage de réclamations, les patients étant de plus en plus exigeants vis-à-vis des acteurs de la santé. « Il y a une sorte de décalage entre les obligations de moyens auxquelles sont soumis les médecins et les attentes des patients en termes de résultats », note Mathias Renaudin, responsable dommages de Groupe Pasteur Mutualité. Le regard de la société et des tribunaux sur les accidents médicaux a évolué. « Notre exposition aux risques augmente. Certaines fautes techniques qui surviennent aujourd'hui auraient été considérées comme de simples aléas, il y a dix ou vingt ans. Mais dans l'ensemble, grâce à la prévention, la fréquence des sinistres reste contenue », observe Jean-Marc Petrot, directeur sinistres, responsabilité civile chez Axa Entreprises. Du côté des pouvoirs publics, des établissements, des praticiens et des assureurs, les initiatives en faveur d'une meilleure maîtrise des risques se multiplient.

Pourtant, des progrès restent à faire : près de la moitié des accidents médicaux graves seraient évitables, selon une étude menée en 2009 à l'initiative du ministère de la Santé. « Avec l'essor de la chirurgie ambulatoire et des pratiques multidisciplinaires, il est important d'orienter la prévention sur les aspects touchant à l'organisation des soins et à la communication entre les différents intervenants, note Philippe Auzimour. Il faut qu'établissements et personnel soignant travaillent ensemble en matière de prévention. » Dans cette optique, la Haute Autorité de santé (HAS) prépare un système d'accréditation des équipes afin d'améliorer la coordination au sein des blocs opératoires. De son côté, le cabinet Branchet utilise des simulateurs de vol pour aider les équipes de praticiens à mieux gérer les situations de crise. Par ailleurs, « abstraction faite du devoir d'information, la jurisprudence connaît une période de relative accalmie, souligne Jean Vilanova, en charge des relations institutionnelles chez La Médicale, mais il suffit d'une décision pour provoquer de nouvelles tensions ».

De nouveaux arrivants sur le marché de la santé

Signe sans doute du rétablissement du marché, la présence de nouveaux opérateurs s'est accentuée ces dernières années. Beazley et CNA ont ainsi pris des positions sur le segment des établissements privés par l'intermédiaire du courtier Temeris, qui travaille aussi avec des acteurs français (Axa, MACSF et Sham). « Nous sommes arrivés sur ce marché en 2007, à une période où il y avait encore peu d'offres hormis celles d'Axa et de Sham, en sélectionnant avec prudence nos porteurs de risques. Il faut qu'ils soient solides financièrement et qu'ils aient l'envie et la capacité de rester sur ce marché », explique Emmanuel Coutelle, PDG de Temeris. Le cabinet compte aujourd'hui cent cinquante-cinq cliniques en portefeuille.

Concurrence et guerre des prix

La concurrence est véritablement devenue un sujet de préoccupation pour les acteurs historiques quand, en 2010, le courtier BEAH a commencé à convoiter le segment des établissements publics en remportant de nombreux appels d'offres, au détriment de Sham mais aussi d'Axa, avec des contrats placés chez AM Trust, Beazley, CNA et Newline Group. Sur ce segment, la concurrence, devenue plus féroce, a entraîné une baisse des tarifs parfois considérable. Des écarts de 30 à 40%, voire plus, ont ainsi été observés, ce qui ne va pas sans susciter un certain émoi au sein du marché. « Quand le différentiel de prix atteint 50%, c'est qu'il y a un problème. Peut-être sommes-nous un peu trop prudents vis-à-vis de certains établissements mais pas au point de doubler le coût du risque », observe Dominique Godet, directeur général de Sham. Et d'ajouter : « Certains acteurs ne savent apparemment pas ce qu'est une garantie subséquente ni que l'indemnisation se fait en rente viagère. Il y a aujourd'hui une approche des risques et de l'indemnisation qui n'est pas saine. »

Pression sur les tarifs

Malmenée sur son marché de prédilection, la mutuelle a perdu des affaires mais en a repris aussi. « L'année dernière, sur quarante-cinq appels d'offres, Sham était moins cher que nous, ce qui montre que, contrairement à ce qu'elle prétend, c'est elle qui tire les tarifs à la baisse et non nos assureurs, indique Christian Tourrain, PDG de BEAH. Soit les hôpitaux, autrement dit les contribuables, payaient trop cher par le passé, soit les augmentations pratiquées étaient justifiées, ce qui signifierait qu'aujourd'hui Sham tarife en dessous des réalités techniques, avec toutes les incertitudes que cela comporte pour un assureur dont près de 80 % du chiffre d'affaires est réalisé sur les risques de RC médicale. »

De son côté, la mutuelle, qui a vu son chiffre d'affaires baisser de 5,6 % en 2013, confirme avoir repris des affaires mais « sans fragiliser les équilibres techniques », affirme Dominique Godet. Quant aux hausses de tarifs pratiquées par le passé, la mutuelle les justifie en indiquant que l'évolution de la sinistralité et de la jurisprudence l'a amenée à recharger ses provisions. Sur le segment des établissements publics, la bataille des tarifs vire au duel entre deux rivaux de cultures différentes.

Plus récemment, la concurrence a commencé à se faire sentir sur le marché des cliniques sur lequel sont présents, outre Axa et MACSF, des assureurs étrangers mais aussi Sham. « En termes de tarifs proposés aux établissements privés, le marché est arrivé à un point relativement bas. Nous nous approchons de la prime technique », constate Emmanuel Coutelle, PDG de Temeris. « Nous voyons arriver plusieurs signaux laissant craindre une augmentation du coût du risque », souligne Dominique Godet, DG de Sham. Dans un tel contexte, un marché aussi sensible que la responsabilité civile médicale pourra-t-il encaisser cette pression tarifaire ? « Il y a là un effet ciseau, avance le directeur général de Sham, qui peut s'avérer dangereux pour le marché. » Avec le risque de voir se rouvrir les plaies causées par la crise du début des années 2000 en cas de défaillances ou de retraits simultanés.

• 576 M€

  Le chiffre d'affaires de la responsabilité civile médicale en 2012, soit 16% de la branche RC générale. SOURCE : FFSA

• -88%

  La baisse du nombre de demandes faites au bureau central de Tarification entre 2002 (1 308) et 2012 (144) de la part des professionnels de santé, des établissements de soins ou des producteurs de produits n'ayant pu souscrire un contrat auprès d'un assureur. SOURCE : BCT

• -10%

  Le taux de réduction de la probabilité de survenance d'un sinistre pour les praticiens accrédités par la Haute Autorité de santé (HAS). SOURCE : CARTOGRAPHIE DES RISQUES OPÉRATOIRES, CABINET BRANCHET

LE REGARD DU RÉASSUREUR MARGARITA VON TAUTPHOEUS, directrice souscription auto, responsabilité civile et accidents France et Benelux chez Munich Re

Les spécificités de la réassurance en RC médicale « Ce marché est caractérisé par une proximité forte avec le risque original de la cédante et donc un partage du sort plus important que sur d'autres segments. Les couvertures en excédents de sinistres sont difficiles à tarifer car les éléments clés de détermination des sinistres importants sont connus seulement dix à vingt ans après la première réclamation. » La situation actuelle « Après la crise et les divers ajustements subséquents du marché, la tendance est à une convergence progressive de la vision des assureurs et réassureurs. Aujourd'hui, la capacité est suffisante. Les phénomènes de surcapacité rencontrés sur d'autres segments ne sont pas perceptibles. » Les risques potentiels « La stabilité n'est pas une situation acquise. Des changements subits et à effet retard du cadre légal ou de la jurisprudence en matière d'indemnisation des sinistres corporels peuvent fausser l'équilibre de l'assurance responsabilité civile médicale. Un épisode similaire à celui des années 2000 (contraction de l'offre) pourrait conduire à un déséquilibre néfaste. »

BEAH AGITE LE MARCHÉ

• Depuis sa création en 2009, le courtier BEAH (Bureau européen d'assurance hospitalière) fait de l'ombre à Sham et Axa sur le marché des établissements publics en répondant à des appels d'offres, avec des porteurs de risques étrangers (AM Trust, Beazley, CNA, Newline Group), à des conditions tarifaires qui font la différence.
• En cinq ans, BEAH s'est constitué un portefeuille de soixante-quinze hôpitaux, avec une approche tarifaire qui suscite critiques et interrogations (lire l'article). « Les différences de prix procèdent d'une analyse plus personnalisée de chaque dossier, en fonction des risques et des activités spécifiques à chaque établissement, de la réalité de la sinistralité et d'une gestion proactive des sinistres », répond Christian Tourrain, président-directeur général de BEAH. Il s'étonne par ailleurs de « l'inflation injustifiée des montants de garanties », faisant référence aux couvertures des accidents sériels figurant dans certains contrats.
• Après avoir pris position sur le marché des hôpitaux, BEAH a décroché une vingtaine d'affaires sur celui des cliniques. «Nos priorités à l'avenir sont de développer le portefeuille des hôpitaux publics en faisant valoir la qualité de notre gestion et la pérennité des engagements de nos assureurs mais aussi de rééquilibrer la part des établissements publics et privés, avant d'explorer le terrain des médecins libéraux».