Une vision inédite des dépenses de santé

Une nouvelle grille de lecture des remboursements de l'assurance maladie croise les enjeux épidémiologiques et économiques. Elle devrait faciliter à terme le déploiement de nouveaux programmes d'action.

Comment se répartissent, pathologie par pathologie, les dépenses de l'assurance maladie dans le champ de l'Ondam (objectif de dépenses voté par le Parlement) ? Pour le savoir, celle-ci a exploité ses bases de données d'une manière inédite : au lieu d'analyser la dépense par type de soins (médecins, auxiliaires médicaux, analyses, transports de malades, soins hospitaliers public et privé, etc.), elle a cartographié les grandes pathologies. « Cela nous permettra, ainsi, dans le cadre de la Stratégie nationale de santé, de réfléchir à des programmes de prévention dans différents domaines et de voir où sont les leviers d'action », a expliqué Frédéric van Roekeghem, directeur général de l'assurance maladie.

L'étude présentée la semaine dernière porte sur l'année 2011. Hors établissements médico-sociaux et dotations particulières (missions d'intérêt général, etc.), les dépenses d'assurance maladie ont atteint 146 Md€. À noter que ce montant correspond à la dépense remboursée par la Sécu, hors ticket modérateur et éventuels dépassements. Frédéric van Roekeghem a indiqué que des analyses portant sur l'intégralité de la dépense pourraient être réalisées ultérieurement.

Le coeur en avant-poste

Premier fait marquant, trois grandes pathologies (cardio-vasculaires, cancers, diabètes) concentrent 30,2 Md€, soit plus de 20% des montants remboursés par la Sécu, ce qui donne la pleine mesure des enjeux de santé dans ces domaines. On constate aussi que deux pathologies cardio-vasculaires représentent plus de la moitié de la dépense de ce domaine : la maladie coronaire aigüe (infarctus du myocarde) ou chronique coûte 4,4 Md€ et l'accident vasculaire cérébral 3,7 Md€. Elles sont suivies des troubles du rythme (2 Md€) et de l'insuffisance cardiaques (1,9 Md€). Et plus d'un Français sur six est concerné par ces pathologies et facteurs de risques cardio-vasculaires.

Autre poste majeur, la santé mentale, réputée constituer un enjeu majeur de santé publique. Avec 22,6 Md€ et plus de 8 millions de personnes concernées, on en mesure bien l'ampleur. La santé mentale dépasse ici la classification habituelle du régime des affections de longue durée (ALD). Les pathologies dont la sévérité a nécessité une prise en charge à 100% au titre des ALD ou une hospitalisation ont représenté 14,1 Md€ du total, soit, elles aussi, près de 10% des dépenses de santé. À souligner que les maladies neurologiques et dégénératives comptent pour 6,1 Md€, dont la moitié pour des pathologies type Parkinson ou Alzheimer. Mais les troubles mineurs qui n'ont pas entraîné ce type de prise en charge et qui se traduisent par une consommation régulière - c'est-à-dire au moins trois prescriptions dans l'année, de médicaments psychotropes (antidépresseurs, anxiolytiques, etc.) - pèsent lourd également avec une dépense de 8,5 M€.

L'hôpital reste le poste le plus cher

Le poste le plus coûteux est celui des épisodes hospitaliers ponctuels, sans rapport avec une pathologie chronique. Les 10,5 millions de séjours en établissements publics et privés représentent plus de 20% de la dépense totale. Leur montant est aussi deux fois plus élevé que celui des dépenses courantes qui concernent la majorité de la population. 34,3 millions de personnes (1) (près de 60% des Français), n'ont eu en 2011 que des soins courants, tandis que 24,4 millions (1) d'assurés (plus de 40%) ont été concernés par une pathologie et un traitement spécifiques, une hospitalisation ponctuelle ou une maternité.

« Cartographier les différentes pathologies nous permettra, dans le cadre de la Stratégie nationale de santé, de réfléchir à des programmes de prévention. »

Frédéric van Roekeghem, directeur général de l'assurance maladie

Sur les soins courants, cette analyse recoupe donc d'autres études, comme celle du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, qui ont montré le rôle « redistributif » exercé par l'assurance maladie, puisque 40% des assurés représentent 90% des dépenses - et même 13% des assurés les deux-tiers des dépenses. C'est aussi ce ratio qui fait que la part globale du régime obligatoire reste stable, autour de 75% à 77% du financement, et celle des organismes complémentaires autour de 13%, comme l'a montré la dernière édition des Comptes nationaux de la santé. On ne peut bien sûr recouper exactement les 14,9 Md€ de soins courants de cette étude avec les données des comptes nationaux de la santé - qui chiffrent à 19,7 Md€ en 2012 la consommation de soins de médecine de ville et à 10,5 Md€ celle des soins dentaires, pour ne considérer que ces deux postes. Mais Frédéric van Roekeghem reconnaît que cette étude par pathologie est cohérente avec l'analyse, souvent rappelée par les organismes complémentaires, selon laquelle la Sécu ne prend plus en charge qu'un peu plus de la moitié des « soins courants ».

De quelque manière que l'on analyse les dépenses de santé, il apparaît que l'assurance maladie intervient à 90% sur le risque lourd. Une situation dont le directeur général de l'assurance maladie ne nie pas le risque : « La question est d'éviter que ceux qui consomment peu et financent le système ne viennent à se sentir exclus de la solidarité nationale ».

1. Total des personnes affiliées au régime général (hors RSI, MSA, etc.).

Répartition des dépenses en 2011

Pour un total de 146 Md€, les dépenses sont individualisables par patient, hors médico-social  et dépenses forfaitaires.

Maladies et traitements selon l’âge

Le cumul des pathologies s’accentue avec l’âge. à partir de 55 ans les traitements se multiplient.

total des personnes traitées par pathologie

Près de 59 millions d’assurés ont reçu des soins en 2011 (régime général). 34,3 millions  n’ont eu que des soins courants.

principaux motifs d’hospitalisations ponctuEllEs

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