Professions de santé et paiement forfaitaire : un défi pour les complémentaires (Tribune)

Professions de santé et paiement forfaitaire : un défi pour les complémentaires (Tribune)
Véronique Lacam-Denoël, fondatrice du cabinet Proxicare © dr

La rémunération forfaitaire des professionnels de santé tend à se développer  dans un système de soins marqué par le paiement à l’acte. Si cette tendance lourde perturbe le fonctionnement des assureurs complémentaires santé, elle peut cependant constituer une réelle opportunité d’innovation. Telle est la conviction  de  Véronique Lacam-Denoël, fondatrice du cabinet Proxicare

Afin d’améliorer l’efficience de notre système de santé et d’inciter les professionnels à un exercice plus collectif, les pouvoirs publics développent, depuis une décennie, les rémunérations au forfait. Par exemple, le paiement à l’épisode de soins, en cours d’expérimentation, repose sur un forfait rémunérant une équipe de professionnels de santé ayant été mobilisés autour de l’opération chirurgicale d’un patient (et non plus chacun des actes de ces professionnels). Et le PLFSS 2021 met en place un « financement populationnel » des activités hospitalières de médecine, défini sur des critères de besoins de soins des patients sur un territoire donné.

Payeur aveugle...et invisible

Ces forfaits interrogent les fondements-mêmes du métier des complémentaires santé : ces rémunérations peuvent ne pas être liées à un assuré identifié en particulier, et ne sont pas forcément déclenchées à la suite d’un acte, d’un sinistre ou d’une maladie. Partant de ce constat, sur quelle base un assureur peut-il apprécier le risque et attribuer un tarif aux garanties qu’il propose ?
Par ailleurs, les forfaits étant le plus souvent directement payés, et à 100 %, par l’Assurance maladie aux professionnels de santé, les complémentaires santé cherchent leur place dans ce dispositif.
La taxe qu’elles supportent pour s’acquitter de leur part du « forfait patientèle médecin traitant » n’est pas une solution acceptable pour elles : cela les réduit à un rôle de payeur non seulement aveugle, mais aussi totalement invisible de leurs assurés et des professionnels de santé.

Tendance manifeste

Or, la part de ces rémunérations forfaitaires est amenée à progresser encore demain, sous l’effet du vieillissement de la population et de la pression que cette transition démographique fait peser sur nos modèles de protection sociale et les dépenses de santé en particulier. C’est une tendance manifeste dans beaucoup de pays de l’OCDE. En Allemagne ou aux Pays-Bas, les forfaits représentent ainsi respectivement 70 % et 60 % des rémunérations de ces professionnels. Et si le mouvement est de moindre ampleur en France, les médecins généralistes y perçoivent aussi 13 % de leur rémunération sous forme de forfait.
Il est donc urgent pour les complémentaires santé de trouver les moyens de faire valoir leur rôle dans notre système et leur contribution essentielle à un modèle qui laisse le reste à charge le plus faible de tous les pays de l’OCDE.

Une formidable opportunité

Ma conviction est que cette évolution peut constituer une formidable opportunité pour les acteurs de se réinventer. Premièrement, rien n’empêche les complémentaires santé de rembourser les forfaits comme le forfait à l’« épisode de soins », par exemple, liés directement à la prise en charge d’un assuré, en cohérence avec leur métier et leur modèle d’entreprendre.
Deuxièmement, pour les forfaits qui ne rentrent pas dans cette catégorie (comme le forfait patientèle « médecin traitant »), il serait envisageable pour les complémentaires de pouvoir assurer une prise en charge, avec l’intervention d’un tiers de confiance. Ce tiers de confiance, en lien avec les médecins, pourrait permettre de leur verser directement la part complémentaire de leur forfait en fonction du nombre d’assurés suivis. Les complémentaires ont déjà prouvé leur capacité à se coordonner, en mettant en place un moyen simple de paiement dans le cadre du tiers payant généralisé. Nul doute qu’elles peuvent réussir à relever ce nouveau défi.

Faire bouger les lignes

Troisièmement, cette évolution est aussi l’occasion de faire bouger les lignes entre régimes obligatoires et complémentaires. Pourquoi ne pas proposer un remboursement plus important des rémunérations à l’acte des médecins ? Pourquoi ne pas proposer de prendre en charge des prestations, jugées essentielles, mais peu ou pas du tout remboursées par l’Assurance maladie aujourd’hui ? C’est le cas, par exemple, des soins de support pour les malades du cancer (prise en charge et traitement de la douleur, de la fatigue, des effets secondaires…), ou de l’éducation thérapeutique pour les personnes atteintes de maladie chronique (programmes personnalisés pour adopter les mesures préventives, réduire les difficultés du quotidien…).
Alors que la crise sanitaire que nous traversons ébranle nos sociétés, elle peut également encourager les acteurs à réinterroger leur modèle en profondeur et accélérer les transitions déjà à l’œuvre.

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