ACS et CMU-C : les complémentaires santé défendent leur place auprès des plus démunis

ACS et CMU-C : les complémentaires santé défendent leur place auprès des plus démunis
Les mutuelles, telle Harmonie mutuelle, pourraient constituer les dossiers de CMU-C « contributive » pour la Sécurité sociale.

La fusion de l’aide à la complémentaire santé (ACS) et de la CMU complémentaire entrera en vigueur en fin d’année. Mutuelles et assureurs négocient les modalités du nouveau dispositif avec l’assurance maladie et les pouvoirs publics.

Pas d’étatisation de l’aide à la complémentaire santé (ACS) en vue ! La fusion de cette dernière au sein de la couverture maladie universel­le complémentaire (CMU-C), au 1er novembre prochain, devrait laisser la part belle aux organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam). À l’automne 2018, après l’annonce de la réforme qui verra l’ACS remplacée par une CMU-C contributive, surnommée du fait de son coût réduit « mutuelle à 1 € par jour », beaucoup d’Ocam craignaient une étatisation rampante. Même si le gouvernement n’a jamais dit vouloir privilégier le tout-Sécu, seul un bénéficiaire de la CMU-C sur dix a fait le choix d’un organisme privé pour la gestion de ses droits, les autres étant couverts par l’Assurance maladie – devenue à ce titre la première complémentaire santé de France… D’où la crainte des Ocam de voir leurs assurés au titre de l’ACS basculer vers une assurance publique après la réforme.

Une crainte apparemment infondée. Selon nos informations, l’Assurance maladie privilégiera une « externalisation » du futur dispositif, les caisses primaires d’Assurance maladie étant invitées à mettre en avant le choix d’une couverture complémentaire santé privée plutôt que publique.

Négociations ouvertes

Interrogée par L’Argus, la Mutualité française (FNMF) confirme une orientation qui répond aux attentes de ses membres. « L’ouverture des droits est naturellement une compétence régalienne, d’autant plus qu’elle engage une dépense publique. Mais si tout le monde est obligé d’aller faire les démarches à sa caisse primaire, on fausse la réalité du libre choix entre les Ocam et les CPAM, car on peut penser que les assurés vont, par simplicité, choisir ces dernières comme opérateur. Ce n’est pas une manière de fonctionner satisfaisante, d’autant plus que nous souhaitons accompagner les demandeurs », déclare Albert Lautman, directeur général de la Mutualité française (FNMF).

Des négociations ont été ouvertes entre la première fédération mutualiste française et l’Assurance maladie en vue de signer une convention de partenariat sur la future CMU-C contributive. « L’objectif est de déléguer aux mutuelles qui le souhaitent la constitution du dossier, moyennant une formation des collaborateurs. Une fois le dossier complet, la mutuelle ou le bénéficiaire l’adressera à la CPAM qui l’instruira et enverra au bénéficiaire son attestation de droits. C’est en quelque sorte une association des complémentaires au front office », explique Albert Lautman.

Une négociation de même nature serait en cours avec Apria RSA – que nous n’avons pas pu contacter –, gestionnaire de la RAM, auquel les assureurs ont, selon nos informations, délégué cette compétence. Le Centre technique des institutions de prévoyance ne serait en revanche pas concerné, les organismes paritaires ne couvrant quasiment pas de bénéficiaires de la CMU-C ni de l’ACS.

Reste un dernier point, et non des moindres à régler : celui de la rémunération des complémentaires santé dans le cadre de la CMU-C contributive. « Si nous instruisons les dossiers et que nous gérons les prestations, cela a un coût en termes de frais de gestion. Ces frais étaient en moyenne de 11 % sur l’ACS et nous avons maintenant une discussion avec la direction de la Sécurité sociale sur le bon niveau de frais. On ne peut pas demander aux Ocam de faire du bénévolat là-dessus », remarque Albert Lautman.

Situation paradoxale

Sur la CMU-C complémentaire, les Ocam ne percevaient rien à ce jour. Et si les dépenses des assurés dépassaient un plafond fixé par décret (415 € par an en 2017), elles étaient à la charge des Ocam. Une situation tout sauf incitative qui évolue positivement pour les Ocam : outre une prise en charge des frais de gestion, les dépenses de CMU-C seront désormais remboursées au réel par le Fonds de financement de la couverture maladie universelle complémentaire (Fonds CMU-C).

Une évolution jugée normale par les mutualistes. « Les pouvoirs publics nous reprochent nos frais de gestion. On ne va pas en plus faire payer les frais de gestion des bénéficiaires de la CMU-C contributive aux adhérents qui paient leur pleine cotisation. Ce ne serait pas juste », remarque Albert Lautman. La rémunération sera-t-elle à la hauteur des attentes des mutualistes ? Difficile à dire tant le processus paraît un peu paradoxal par rapport aux grandes tendances qui s’exercent : alors que le gouvernement tend à centraliser la gestion du régime obligatoire – suppression du Régime social des indépendants, du Régime étudiant de sécurité sociale, reprise de facto de l’essentiel de la gestion du régime d’assurance maladie des fonctionnaires –, la direction de la Sécurité sociale s’apprête à proposer aux mutuelles et assureurs des remises de gestion pour une couverture complémentaire !

Une volonté d’améliorer l’accès aux droits

  • Depuis 2000, la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) apporte une assurance santé gratuite aux plus démunis. L’Aide à la complémentaire santé, fortement réformée en 2014, a été mise en place en 2005 pour lisser les effets de seuils de la CMU-C.
  • La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 fusionne les deux dispositifs au 1er novembre 2019. Objectif : renforcer le recours à la CMU-C et l’accès aux soins. Selon l’exécutif, l’économie pourrait atteindre jusqu’à 600 € par an pour un couple de retraités.
  • Tous les assurés bénéficieront du panier de soins CMU-C, les contrats A, B et C de l’ACS disparaissent.
  • Les assurés dont les revenus dépassent de 35 % le plafond CMU-C seront assujettis à une contribution qui est fonction de l’âge : au maximum 1 € par jour, dit le gouvernement, 5 % du plafond CMU-C précisent les textes, soit quelque 440 €. L’ex-ACS devient une CMU-C « contributive ».

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