Complémentaire santé : tous unis pour une meilleure lisibilité des contrats

Agnès Buzyn, tout sourire, a enfin eu sa photo de groupe avec les présidents des principales fédérations de la complémentaire santé (CTip, FFA, FNMF) et de l’Unocam. Ces derniers étaient réunis au ministère de la Santé, le 14 février, pour signer un engagement des organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam) visant à améliorer la lisibilité des contrats. Au congrès de la Mutualité française (FNMF) en juin dernier, lors de la signature des accords sur le reste à charge zéro (RAC 0 ou 100 % santé) avec les opticiens et audioprothésistes, les assureurs complé­mentaires étaient restés en retrait, ostensiblement insensibles aux appels du pied de la ministre de la Santé et des Solidarités.

Fallait-il voir dans cette image le signe d’un apaisement entre les pouvoirs publics et une profession soupçonnée de vouloir profiter de la mise en œuvre de la réforme du 100 % santé pour augmenter les cotisations, et rappelée à l’ordre par Emmanuel Macron ? Sans doute, car la signature de cet accord de place visant à en finir avec les incompréhensibles pourcentages de la BRSS (base de remboursement de la Sécu) ou du PMSS (plafond mensuel de la Sécu) vient clore dix ans de polémiques.

Des réactions mitigées

• Nous avons toujours fait en sorte que nos couvertures soient simples à comprendre, il est temps que les autres assureurs s’y mettent aussi ! Cette volonté d’améliorer la lisibilité des garanties est saine pour le marché. Reste à voir s’il s’alignera réellement… Pour Alan, cela ne changera rien : nos assurés ne nous choisissent pas que pour cette simplicité.
  Jean-Charles Samuelian, président et fondateur d’Alan
• Cette annonce n’est pas vraiment satisfaisante : les engagements pris par les fédérations restent insuffisants et, surtout, ils ne constituent en rien une obligation pour les assureurs complémentaires. Le gouvernement a accepté d’entrer dans une logique d’engagement sur la base du volontariat, ce qui ne nous rassure guère.
  Mathieu Escot, responsable des études à l’UFC Que Choisir
• Les engagements pris cette année seront-ils mieux tenus que par le passé ? Si la volonté de la place d’améliorer la lisibilité des garanties est indéniable, je crains que les moyens ne suivent pas. Remettre à jour l’ensemble des contrats ne se fait pas en un instant, surtout dans un contexte de réforme de reste à charge zéro et d’inflation réglementaire permanente…
  Un dirigeant mutualiste 

Propos recueillis par Gwendal PERRIN

Harmonisation

En 2009, Roselyne Bachelot, alors ministre de la Santé de Nicolas Sarkozy, demandait déjà un effort de clarté aux Ocam, les menaçant de mettre en place des contrats types – idée reprise par le candidat Emmanuel Macron. En réponse, l’Unocam avait publié à l’automne 2010 plusieurs documents, dont un glossaire, et s’était engagée à de bonnes pratiques sur la lisibilité des garanties. Un engagement qui n’avait pas été suivi avec un grand zèle par la profession, puisque les pouvoirs publics avaient réinscrit le sujet à l’agenda 2018.

Cette fois, promis juré, l’accord de place sera respecté par les acteurs de la complémentaire santé. Les fédérations l’affirment, quand bien même cet « engagement » ne présente pas de caractère contraignant pour leurs membres. « Quand nous prenons des engagements, c’est pour les tenir », a déclaré Thierry Beaudet, président de la Mutualité française (FNMF). « Personne n’a forcé personne, c’est un travail collectif », s’est de son côté félicité Bernard Spitz, président de la Fédération française de l’assurance (FFA). « Le dialogue est notre culture », a insisté pour sa part Djamel Souami, président du Centre technique des institutions de prévoyance (CTip). Des propos qui faisaient écho à ceux d’Agnès Buzyn, qui affirmait que sa méthode n’est « pas coercitive » et se félicitait de vivre un « moment très positif ».

Concrètement, l’Unocam et les fédérations s’engagent à demander aux Ocam d’harmoniser les principaux intitulés dans leurs tableaux de garanties et à les utiliser sur l’ensemble des supports destinés aux prospects. Ces intitulés sont précisés dans une notice accompagnant l’accord. De plus, une vingtaine de postes de dépenses sont aussi définis, répartis en cinq grandes rubriques (lire l’encadré ci-dessus). Pour chaque exemple devra être précisé, en euros, le prix moyen pratiqué ou le tarif réglementé, les remboursements de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire, ainsi que le reste à charge éventuel. Et c’est à l’Unocam que reviendra la tâche de publier sur son site, après échange avec les services du ministère de la Santé, une liste actualisée des prix moyens nationaux à utiliser pour ces exemples.

La mise à disposition de l’information se fera « de préférence sous forme dématérialisée », et doit être facilement accessible. Quant au calendrier, l’accord évoque « un délai cohérent et conforme » avec celui de la réforme du reste à charge zéro (RAC 0 ou 100 % santé), en l’occurrence 2020. En pratique, cela signifie que les Ocam devront être prêts pour l’automne, période de renouvellement des contrats à échéance annuelle – qui constituent la majorité du marché. Pour les contrats non responsables, les Ocam devront intégrer au plus tard en 2022 les libellés des principaux postes de remboursement concernés.

Les postes à renseigner

• Hospitalisation Forfait journalier, honoraires chirurgicaux (avec ou sans Optam / Optam-co)
• Optique Équipement classe A (100% santé), équipement classe B (tarifs libres)
• Dentaire Détartrage, couronnes céramo-métalliques (100% santé et autres)
• Aides auditives Classe 1 (100 % santé) et classe 2 (tarifs libres)
• Soins courants Consultations d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires, d’un spécialiste sans ou avec dépassements d’honoraires (adhérent ou non à l’Optam / Optam-co)
• Exemples libres Outre les postes ci-dessus, les Ocam peuvent renseigner six exemples libres

Refus de la résiliation

Enfin, pour les contrats collectifs d’entreprise, l’engagement stipule que « la mise à disposition des exemples auprès des assurés peut se faire via le souscripteur du contrat selon les modalités habituelles d’information de l’assuré relatives aux contrats de complémentaire santé collectifs ». Mais au-delà des obligations légales existantes au titre de la loi Évin, « les institutions de prévoyance publieront, à titre pédagogique, des exemples harmonisés et communs de remboursement exprimés en euros pour les salariés assurés », indique Jean-Paul Lacam. Le délégué général du CTip espère aussi que cet engagement amènera « un changement de certains comportements, comme les publicités en ligne pour des mutuelles à 8 € par mois qui font croire qu’on peut s’assurer pour pas grand-chose ».

Si la lisibilité était officiellement l’unique sujet à l’ordre du jour de cette réunion qui marquait le début de la phase de mise en œuvre de la réforme de 100 % santé, les représentants des Ocam n’ont pas manqué l’occasion d’évoquer aussi le sujet qui fâche, en l’occurrence la résiliation à tout moment des contrats santé, qui fait l’objet d’une proposition de loi du groupe LREM à l’Assemblée nationale. Un projet contre lequel les Ocam sont toujours vent debout, et sur lequel la volonté de dialogue du gouvernement n’est pas manifeste. Devant la presse, Agnès Buzyn s’est contentée d’indiquer que « nous aurons l’occasion d’en rediscuter »… sans donner le moindre indice sur la position du gouvernement.

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