Reste à charge zéro : le rôle des réseaux de soins en question

Reste à charge zéro : le rôle des réseaux de soins en question
Par leur force de négociations, les réseaux peuvent proposer une offre compétitive, notamment en optique.

À moins d'un an de la mise en place du 100 % santé, les complémentaires santé et les intermédiaires s'interrogent sur la pertinence et le devenir des réseaux de soins, dont les stratégies font débat.

Est-ce la fin de l'âge d'or pour les réseaux de soins des organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam) ? La réforme du reste à charge zéro (RAC 0, ou 100% santé) pour l'optique ainsi que les prothèses dentaires et auditives, qui doit entrer en vigueur au 1er janvier 2020, les percute de plein fouet. Car elle poursuit un objectif analogue à celui des cinq grandes plateformes : réduire la facture finale pour l'usager du système de santé. Certes, les réseaux ne sont pas menacés de disparition : ils jouissent toujours d'un ancrage solide sur leurs marchés, puisqu'ils totalisent plus de 50 millions de bénéficiaires potentiels. Ils sont devenus aussi un standard dans les appels d'offres en santé collective, et ils bénéficient d'une sorte de contrat de confiance. « Les réseaux sont un peu la traduction de notre pouvoir de négociation. Leur modèle a fait ses preuves et a montré sa résilience dans un contexte réglementaire et conventionnel difficile », considère Emmanuel Roux, directeur général du groupe mutualiste Aésio.

Pas de raison donc que cette résilience ne fonctionne pas face au 100% Santé. Il n'empêche, les clients des réseaux, Ocam et courtiers en l'occurrence, s'interrogent sur l'attrait des offres à RAC 0. Depuis des mois, plusieurs estimations ont circulé sur le recours à ces dernières et l'on estime qu'entre 10 % et un tiers des Français les choisiront. De quoi instaurer une nouvelle donne. « En optique, qui était leur offre phare, les réseaux communiquaient déjà sur l'absence de reste à charge en entrée de gamme. Ces propositions sont phagocytées parla réforme et perdent de leur intérêt. Mais les réseaux restent pertinents sur le panier à tarifs libres, c'est-à-dire les offres de haut de gamme », estime Linda Lamouchi, directrice grands comptes du département Santé et Prévoyance chez Mercer.

Concentration : une course à la taille critique

Outre le RAC 0, les réseaux sont bousculés parla concentration du monde mutualiste et paritaire. De six, le nombre de structures gérant des réseaux s'est réduit à cinq après le rapprochement, fin 2017, entre Harmonie Mutuelle, la MGEN et Istya (mutuelles de la fonction publique) au sein du groupe Vyv. Kalivia, la plateforme créée par Harmonie Mutuelle et Malakoff Médéric, a fusionné l'an dernier avec Ega réseaux, la structure chapeautant les réseaux de la MGEN et des autres mutuelles d'Istya au sein de Kalixia. Ce dernier vase mettre en place progressivement, au furet à mesure des renouvellements des réseaux existants - la première réalisation estampillée Kalixia étant un réseau d'ostéopathes. Cette plateforme change d'échelle pour devenir la première du marché. Après s'être rapproché de Malakoff Médéric pour donner naissance àMMH, l'ex-groupe de protection sociale Humanis a tourné le dos aux services d'Itelis, dont il est le deuxième actionnaire après Axa, et choisi Kalixia. Dans le cas du rapprochement entre AG2R La Mondiale et la Matmut, le choix d'une plateforme commune n'est pas encore à l'ordre du jour. «Ce n'est pas un sujet prioritaire », indiquait récemment Nicolas Gomart, directeur général délégué du nouveau groupe. Mais le moment venu, il pèsera lourd dans la balance pour les plateformes puisque le groupe paritaire travaille avec Itelis et le mutualiste avec Kalixia. Ce dernier est décidément au cœur des grandes manœuvres, puisqu'il compte parmi ses clients Aésio, qui doit convoler en 2020 avec Macif, un groupe client de Santéclair. «Pour l'instant, on réfléchit », lâche-t-on chez Aésio.

 

Sur l'audioprothèse, la situation semble plus complexe. D'une part, « le panier de soins prévu parle RAC 0 semble assez intéressant, avec des équipements de bonne qualité », note Stéphane Varda, directrice générale de la Mutuelle Mieux-Être. D'autre part, « les réseaux pourraient être en difficulté car l'audioprothèse est une profession très organisée et la réforme constitue pour elle une aubaine », remarque Claire Lasvergnas, directrice des solutions d'assurance pour la protection sociale des entreprises chez Generali. Mais un affaiblissement de l'activité en audioprothèse ne constituerait pas une menace majeure pour les plateformes : l'impact de la réforme serait restreint aux contrats individuels, les actifs couverts par les contrats collectifs étant peu touchés parles problèmes auditifs.

C'est en dentaire que le rôle des plateformes est le plus amoindri, analyse Linda Lamouchi : « Les réseaux n'ont jamais rassemblé assez de chirurgiens-dentistes pour proposer une offre pertinente et leur fréquentation est restée faible. Ils auront d'autant moins de sens que la prise en charge d u poste dentaire a été améliorée par la réforme du 100 % santé. »

Lutte contre la fraude

Si les nouvelles offres rognent leur intérêt, les réseaux pourraient intervenir sur deux autres plans. Dans le cadre du RAC 0, les professionnels de santé se sont engagés sur des critères de qualité et de prix. La question est de savoir qui va exercer un contrôle. « Visiblement, ce n'est pas l'Assurance maladie. Je ne vois pas non plus les Ocam le faire. Cela nous intéresse donc que notre réseau (NDLR, Itelis) se positionne là-dessus », explique Philippe Dabat, membre du comité de direction groupe en charge des assurances de personnes d'AG2R La Mondiale Matmut. Ce dernier voit aussi un autre élément sur lequel « la proposition de valeur des réseaux n'est pas du tout perturbée », en l'occurrence la lutte contre la fraude. Une « proposition » qui ne fait pourtant pas l'unanimité. « La lutte contre la fraude fait déjà partie de notre métier. Quand tout passe parle réseau, cela nous rend invisibles, nous n'avons plus accès aux données et nous devenons juste gestionnaire payeur, c e que nous ne souhaitons pas », explique un grand courtier.

5 grandes plateformes pour 50 millions de bénéficiaires potentiels

Carte Blanche Partenaires

  • SAS détenue par Aviva, Generali, Henner, MNH, Pacifica, Predica, Sogecap, SwissLife, Thélem, L'Équité, Cegema
  • 7,4 millions de bénéficiaires potentiels
  • Domaines couverts : optique, audio, dentaire, préventif (ostéopathes, pédicures-podologues, diététiciens)

Itelis

  • SA à directoire et conseil de surveillance détenue par Axa (77%), Humanis (20 %) et l'Union fraternelle des régions avec 3%
  • 10 millions de bénéficiaires potentiels
  • Domaines couverts : optique et chirurgie réfractive, dentaire, audiologie et une gamme bien-être comprenant ostéopathie, chiropractie, psychologues et diététiciens

Kalixia

  • SAS détenue à parité par Vyv Invest et Malakoff Médéric Assurances
  • 16 millions de bénéficiaires potentiels
  • Domaines couverts : optique, audioprothèse, dentaire et ostéopathie

Santéclair

  • SA détenue par Allianz, Covéa, Ipeca Prévoyance et la Mutuelle générale de la police.
  • 10,3 millions de bénéficiaires potentiels.
  • Domaines couverts : optique, audioprothèse et dentaire, ainsi que des services (orientation dans le système de santé, analyse de devis, conseil en automédication, coaching sportif, nutritionnel et en matière de sommeil, téléconsultation et deuxième avis médical par exemple).

Sévéane

  • GIE détenu à 50/50 entre Groupama et BTP-Prévoyance (groupe Pro BTP)
  • 6,5 millions de bénéficiaires potentiels
  • Domaines couverts : optique, dentaire et audio osthéopathie, chiropractie, et implantologie en cours de constitution.

 

Un autre sujet fait débat au sein des Ocam : la diversification. Avant même l'avènement du 100 % santé, les plateformes ont élargi leur offre vers le champ du bien-être et du « hors Sécu », lançant des réseaux d'ostéopathes, de diététiciens ou encore de psychologues. À l'heure du RAC0, elles y voient un relais de croissance salutaire. Mais les Ocam sont-ils prêts à suivre? « Je pense que c'est pertinent et nous avons déjà des garanties non prises en charge par la Sécurité sociale :médecines douces, implantologie,orthodontie adulte », indique Stéphane Varda. « J' ail'impression que c'est la même problématique que pour le dentaire : il faut que les plateformes arrivent à rassembler un nombre suffisant de professionnels », remarque Linda Lamouchi.

Les avis sont aussi partagés sur une autre orientation prise récemment par les réseaux, par exemple les offres de services comme la télé-consultation. Tout dépend de la taille des opérateurs. « Nous considérons que la stratégie de services relève plus de Generali que du réseau de soins. Notre programme Vitality, par exemple, constitue un avantage concurrentiel », affirme Claire Lasvergnas. « Nous avons commencé à travailler certains services avec les Ocam. Si une plateforme le propose aussi, cela signifie que nous devrons payer deux fois. C'est un problème car nous sommes vigilants au bon équilibre des coûts », estime un grand courtier.

D'autres champs

Les mutuelles de taille moyenne ne partagent pas ces réserves : « Nous n'avons pas de plateforme en propre et ne sommes donc pas hostiles au partage avec d'autres Ocam. Nous pouvons combiner les offres de plusieurs intervenants, réseaux, assisteurs comme avec IMA et MesDocteurs pour la télémédecine », explique Stéphane Varda.

Au-delà, des champs restent à explorer pour les plateformes, estiment certains. « Il existe de gros projets de dématérialisation des échanges avec l'hôpital, que nous étudions avec les opérateurs de tiers payant.Ensuite, il y a d'autres sujets autour du parcours de soins.Tout le monde est en recherche d 'outils, e t les plateformes seraient légitimes pour faire des propositions, même si elles ne sont pas les seules », pense Philippe Dabat. Emmanuel Roux estime aussi que les Ocam doivent réfléchir à l'articulation entre réseau et logique de plateforme de services innovants, car « la prise en charge financière ne fait pas tout. Il faut arriver à structurer des parcours de soins pour répondre aux préoccupations de nos adhérents, comme trouver un médecin ou un établissement ». Comme quoi la réforme du RAC0 pourrait jouer le rôle d'un accélérateur de la trans-formation du modèle de la complémentaire santé.

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