Assurance maladie et complémentaires santé : le coût d'un divorce !

Assurance maladie et complémentaires santé : le coût d'un divorce !
Le Conseil d'analyse économique recommande un financement totalement public pour les soins de base essentiels.

Le Conseil d’analyse économique préconise de revoir profondément l’organisation de la prise en charge des prestations maladie. A l’Etat de prendre en charger un panier de soins essentiels et aux assureurs supplémentaires de rembourser le reste. Une clarification qui n’est pas sans poser de questions, notamment sur la capacité à financer une telle réforme

Remettre de l’ordre et du sens dans l’organisation de notre protection sociale. C’est pour résumer à gros traits, l’objet de la note que vient de publier le Conseil d’analyse économique, instance placée auprès du Premier ministre mais qui se veut indépendante dans ses analyses. Alors que la France consacre quelque 672 Md€ à la couverture des risques sociaux, la mise en musique de cet Etat-Providence se fait par l’intermédiaire de nombreux acteurs. Un « morcellement institutionnel », estime le CAE, très préjudiciable dans la mesure où il «rend plus difficile la réalisation d’arbitrages collectifs», détériore le ratio coût/efficacité et brouille la distinction entre prestations contributives et non contributives.

Des solidarités contradictoires

Les auteurs de la note, Brigitte Dormont, professeur d’économie à Paris-Dauphine, et Antoine Bozio, économiste et directeur de l’Institut des politiques publiques, préconisent donc de clarifier le paysage, sur la retraite comme sur la santé. Dans ce dernier cas, ils pointent ainsi l’incohérence de la prise en charge des «soins de base», avec l’intervention conjointe de la Sécurité sociale et des assureurs complémentaires suivant des «principes de solidarité contradictoires» : «[…] des compagnies privées en concurrence sur un marché d’assurance facultatif ne peuvent offrir qu’un partage des risques limités». Et au passage le CAE relève que les réformes actuelles - généralisation des couvertures d’entreprise et projet de contrats seniors - ne font qu’exacerber cette segmentation.

Un panier de soins fixé par le Parlement

Dès lors, la principale recommandation du Conseil d’analyse économique consiste à aller jusqu’au bout de la logique d’universalisation des prestations maladies. Fini le cofinancement Sécu-complémentaires santé ! Il reviendrait au Parlement de fixer le contenu d’un «panier de soins solidaires, comprenant des soins essentiels qui doivent être accessibles à tous sans barrière financière» et de basculer les prestations maladie dans le budget de l’Etat.

Une assurance supplémentaire et non complémentaire

En conséquence, l’assurance maladie complémentaire «serait recentrée sur la couverture des soins hors panier, c’est-à-dire sur l’activité d’assurance supplémentaire». Autrement dit, elle prendrait en charge les «soins de confort», que ce soient les médecines alternatives, la chambre particulière à l’hôpital ou … les dépassements d’honoraires.

Le retour du bouclier sanitaire

Ces recommandations constituent une modification d’ampleur de la prise en charge du risque santé, même si dans les faits cette clarification est déjà engagée, souligne le CAE. C’est pourquoi «cette réforme ambitieuse» s’inscrit  à moyen- long terme. Mais pour réintroduire rapidement  de la solidarité dans le financement de la «co-couverture pour les soins de base», autrement dit le ticket modérateur, le Conseil d’analyse économique préconise l’introduction d’une «couverture publique à 100% des restes à charge au-delà d’un certain plafond pour la dépense reconnue».
Plus connu sous le nom de bouclier sanitaire, ce mécanisme, initié par l’économiste François Ecalle et défendu par Martin Hirsh, a alimenté nombre de débats et d’analyses au milieu des années 2000.

Tarifs opposables sur tout le territoire

La réforme portée par le CAE n’est pas sans obstacle. Le bouclier sanitaire ne pourra être efficace qu’à la condition de garantir «l’accès à une offre de soins à tarifs opposables sur tout le territoire». Ce qui n’est pas vraiment le cas aujourd’hui. Le contrat d’accès aux soins (CAS) est loin de remporter un grand succès auprès des médecins et le sujet des dépassements d’honoraires est éminemment sensible au sein des professionnels de santé.

Maitriser la dépense de ville

Le monde médical devrait également réagir aux propositions concernant la « maîtrise des dépenses de ville », indispensable pour respecter l’Ondam (Objectif national des dépenses d’assurance maladie : NDLR) dans la mesure où «utiliser le médicament comme source d’économie n’aura qu’un temps». Le CAE évoque une gestion de la totalité des budgets (hôpital, ville, médico-social) par un «responsable unique décentralisé», qui serait notamment doté «de responsabilités étendues en matière de définition des paiements et de conventionnement des professionnels de santé». On pense bien évidement aux agences régionales de santé (ARS).

Refus de la mainmise de l'Etat

La Confédération des syndicats médicaux a d’ailleurs publié peu de temps après la sortie de la note du CAE un communiqué sur ce point.  La médecine libérale n’a à être sous la coupe ni de l’Etat, ni des ARS. Elle rappelle son fort attachement, historique et aujourd’hui toujours légitime, à la convention médicale nationale et à sa négociation directe avec l’Assurance Maladie. Elle refuse toute mainmise de l’Etat sur cette négociation ou via les ARS au travers de conventions régionales.», déclare la CSMF, en réponse à des propos qu'aurait tenus Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences Po. Et on peut douter que les professionnels de santé soient davantage séduits par l’autre solution de régulation évoquée par le CAE, à savoir un dispositif proche de celui des lettres clefs flottantes utilisées à la fin des années 1990.

Un financement à trouver

Plus largement, la note du CAE interroge sur les transferts financiers induits par cette réforme. Comment dans un contexte de crispation élevée sur la fiscalité, l’Etat trouvera-t-il les ressources pour financer toutes les dépenses aujourd’hui assumées par les organismes complémentaires mais qui relèvent de la solidarité nationale selon le Conseil d’analyse économique? Un transfert qui ne s’arrête pas au ticket modérateur si l’on songe à la ridicule faiblesse des bases de remboursement de la sécurité sociale sur le dentaire par exemple.

La tentation des transferts

Faute de moyens, le Parlement risque d’être conduit à déterminer un panier de soins très a minima qui ouvrira un espace aux organismes complémentaires. L’arrêt du cofinancement ne signifie ni la fin des phénomènes de vases communicants entre régimes de base et assureurs complémentaire ou supplémentaire, ni la tentation pour les pouvoirs publics de transférer la dépense sur le secteur privé, qui échappe ainsi au regard de Bruxelles. Bref, quel que soit l’organisation du système, le dialogue et la coordination entre les deux acteurs apparaissent bien comme une condition incontournable pour garantir l’accès aux soins et une régulation efficace de la dépense. Une condition qui est bien loin d’être remplie aujourd’hui !

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