Cinq idées pour combler le déficit de la Sécu

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2014 présenté par Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé, devrait tenir de l'exercice de haute voltige : alors que les comptes sociaux - et la branche maladie en particulier - restent dans le rouge, le président de la République a affirmé qu'il n'y aurait pas de nouvelles taxes. Les arbitrages du texte n'étaient pas connus à l'heure où nous bouclons cette édition, mais les recommandations de la Cour des comptes pour combler le déficit de l'assurance maladie fournissent un tel gisement d'économies qu'elles pourraient bien, si aucune n'est reprise en amont par le gouvernement, inspirer des amendements parlementaires.

LA CAGNOTTE CACHÉE DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

Même si l'hôpital public n'est plus le grand malade du système de santé, son retour à l'équilibre reste fragile et il traîne toujours une lourde dette (28 Md€). Lueur d'espoir, le système hospitalier « recèle des gisements considérables d'économies », selon Didier Migaud. Le Premier président de la Cour des comptes remarque ainsi qu'« en France, 4 interventions seulement sur 10 sont pratiquées en ambulatoire, contre 8 sur 10 dans certains pays comparables à la France ». La Cour se réfère à l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap), qui a estimé les gains associés au développement de la chirurgie ambulatoire à 5 Md€ environ.

Cette somme correspond aux économies de fonctionnement engendrées par la suppression de lits excédentaires. Le potentiel est chiffré entre 2,6 et 3,2 Md€ par an dans le secteur public et 1,7 à 2,2 Md€ dans le privé. À la lecture du rapport, on peut s'étonner de chiffres sans commune mesure avec les objectifs de l'assurance maladie en la matière. Ils n'étaient que de 30 M€ en 2010, 50 M€ en 2011, puis ont disparu. La Cour recommande donc de reprogrammer des objectifs d'économies et de supprimer les surcapacités en lits conventionnels afin d'accélérer la conversion vers l'ambulatoire. Un sujet à suivre alors que les dépenses hospitalières ont une croissance dynamique pour les organismes complémentaires.

Part des séjours réalisés en chirurgie ambulatoire sur l’ensemble des séjourschirurgicaux (en%).

Économie espérée 5 Md€

LA BIOLOGIE MÉDICALE POURRAIT AVOIR À BAISSER SES TARIFS

Pour les Sages de la rue Cambon, la biologie médicale, avec 6 Md€ (dont 2,4 Md€ à l'hôpital) de dépenses annuelles, coûte encore trop cher à l'assurance maladie. Ce chapitre de son rapport risque de faire grincer les dents d'une profession qui a déjà connu sept années consécutives de baisses de tarifs. Au printemps dernier, de nombreux laboratoires s'étaient mis en grève en guise de protestation contre la dernière vague de baisses. Mais pour Didier Migaud, le compte n'y est pas : les économies sont « très inférieures à ce qu'auraient permis les constants progrès techniques des automates d'analyses, entretenant parfois des situations de rente dont le coût est supporté par l'assurance maladie ». Outre des mesures d'organisation, la Cour recommande de dénoncer avant fin janvier 2014 la convention entre l'assurance maladie et les directeurs de laboratoires privés. Objectif : négocier une nouvelle convention assurant une maîtrise plus rigoureuse de la dépense, en commençant par baisser d'« au moins 0,02 € la valeur de l'unité de tarification des actes ».

Économie espérée 500 M€

MÉDICAMENT ET TRANSPORTS DANS LE COLLIMATEUR

Même s'il ne correspond pas à un chapitre de l'épais rapport (620 pages), un passage du discours de Didier Migaud pourrait être lourd de conséquences : « Les autres acteurs du système de soins (NDLR : que ceux cités dans le rapport) ne sauraient rester à l'écart de l'effort indispensable pour accélérer le rééquilibrage des comptes de l'assurance maladie. » Une allusion aux possibilités d'économies existant dans les médicaments, les transports sanitaires, l'imagerie médicale ou les soins dentaires évoquées dans de précédents rapports.

Le secteur du médicament, à qui un effort d'un milliard d'euros avait été demandé dans la LFSS 2013, pourrait à nouveau être mis à contribution en 2014. Il en va de même pour les transports sanitaires, dont le coût est régulièrement pointé du doigt, ainsi que pour l'imagerie médicale. L'hypothèse est d'autant plus plausible que les politiques, ministres comme députés, mettent souvent deux à trois ans avant d'appliquer les recommandations de la Cour des comptes - par exemple, pour les exonérations fiscales des contrats collectifs, critiquées dans le rapport 2011...

Économie espérée 450 M€

CARTON ROUGE POUR LES MUTUELLES DES FONCTIONNAIRES ET DES ÉTUDIANTS

Les Sages renouvellent un constat qu'ils avaient déjà dressé en 2006 : la qualité de service des mutuelles qui gèrent l'assurance maladie des agents de la fonction publique « demeure inégale et se situe globalement à un niveau insuffisant ». Et même s'il a baissé, le montant des remises de gestion qu'elles perçoivent à ce titre (270 M€) est calculé « de façon très favorable », et reste à un niveau « supérieur » à celui des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), a affirmé Didier Migaud.

La Cour recommande donc de « reconsidérer » ce maintien, une reprise par les CPAM générant une économie de 52 M€ ou, « à tout le moins, d'ouvrir la liberté de choix des fonctionnaires d'État entre se rattacher à la caisse primaire de leur domicile et demeurer gérés par la mutuelle rattachée à leur administration ». Raisonnement et propositions analogues pour les mutuelles étudiantes, dont le mode de gestion déléguée de la Sécu (93 M€ versés par l'assurance maladie) des étudiants est considéré comme « inefficace et coûteux ». La LMD€, qui vient de s'adosser à la MGEN pour sortir d'un gouffre financier, est particulièrement épinglée. Une reprise de la gestion par les CPAM amènerait une économie annuelle de 69 M€.

Économie espérée 121 M€

REVOIR LA PRISE EN CHARGE DE L'OPTIQUE ET DE L'AUDIOPROTHÈSE PAR LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ

Le chapitre du rapport consacré à l'optique, que le régime obligatoire ne rembourse plus qu'à hauteur de 200 M€ pour une dépense totale de 5,3 Md€, a été interprété comme l'annonce d'un désengagement rapide de la Sécu, provoquant un emballement médiatique. En réalité, le raisonnement de la Cour des comptes s'inscrit dans la perspective de la mise en place d'un « second étage de protection complémentaire obligatoire ». Avant une éventuelle prise en charge au premier euro dans un tel contexte, la Cour préconise une révision des contrats responsables, instaurant des plafonds de remboursements (une idée déjà lancée par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie) et, à terme, un réexamen de l'articulation entre la Sécu et les complémentaires. Autre proposition : « Renforcer l'action des réseaux de soins » - reste à savoir si elle incitera la commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale à inscrire la PPL Le Roux à l'ordre du jour pour une deuxième lecture.

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Comparaison du coût de l’optique par habitant (en €/2012).

Économie espérée 200 M€