Complémentaire santé : les contrats collectifs toujours plus avantageux que les individuels
La DREES inaugure sa nouvelle série de publications statistiques « Panoramas » par un état des lieux du marché de la complémentaire santé. Les principaux points à retenir.
95% de la population française est actuellement couverte par une assurance complémentaire santé : c’est, comme le rappelle la Direction de la recherche des études et évaluation et statistiques (DREES) dans son dernier ouvrage, le taux le plus élevé au sein des pays de l’OCDE. La DREES lance ainsi, avec le fourmillant marché de la complémentaire santé, sa nouvelle série de publications « Panoramas » (à lire en intégralité ici).
Ce marché a, effectivement, subi de nombreuses réformes et restructurations ces dernières années : avant un ouvrage traitant des conséquences de la réforme de la généralisation de la complémentaire santé, date prévue de publication pour 2018, cette analyse réalisée sous la direction de Muriel Barlet, Magali Beffy et Denis Raynaud, dresse un état des lieux du marché d'avant la réforme, via des données collectées auprès du Fonds CMU et de l’ACPR ainsi que via des enquêtes auprès des organismes complémentaires, des ménages et des entreprises.
Couvertures déséquilibrées selon les populations
Les organismes complémentaires participent ainsi au financement de la consommation de soins et de biens médicaux à hauteur de 13,5% en 2014 (taux quasi-stable depuis trois ans), contre 12,8% en 2006. En 2014, ces organismes ont versé 27,1 milliards d’euros de prestations en frais de soins, dont 25,7 milliards en soins et biens médicaux.
Les contrats collectifs de complémentaire santé se révèlent ainsi, sans surprise, plus généreux que les individuels : le focus de la DREES permet d’apporter des éléments chiffrés à ce déséquilibre. Ainsi, en classant les complémentaires santé par niveaux de garanties de A (niveaux supérieurs) à E (niveaux inférieurs), 3% des contrats individuels en 2013 sont de classe A… contre 53% des collectifs. Un déséquilibre fort qui se ressent tout autant à l’autre bout de l’échelle, puisque 22% des couvertures individuelles de 2013 sont de classe E contre 6% des collectives.
Dans le détail, cette meilleure couverture se ressent tout autant pour les dépassements d’honoraires que pour l’optique, le dentaire, l’hospitalisation ou encore les prothèses auditives. Exemple d’une consultation d’un spécialiste de secteur 2 dans le parcours de soins facturée 60 euros : en plus de la prise en charge de la Sécurité sociale de 15,10€, les complémentaires santé remboursent en moyenne en 2013 un montant de 18,32€ (laissant donc un reste à charge de 26,58€, incluant la franchise). La différence est toutefois forte entre la moyenne des contrats collectifs (prise en charge de 28,32€ en 2013) et celle des individuels (11,18€).
Autre exemple détaillé par la DREES : une opération de la cataracte facturée 600 euros et prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 271,70 euros. Ainsi, 70% des contrats collectifs remboursent ainsi l’intégralité du reste à charge (328,30 euros) contre moins de 10% des individuels : en moyenne, la prise en charge des collectifs s’élève à 255 euros, contre 102,6 euros pour les individuels.
Un constat similaire peut être fait pour les autres postes de dépenses, tout en distinguant ceux laissant quelle que soit la situation d’importants restes à charge : les prothèses dentaires (pour une prothèse facturée 1 200 euros, le remboursement combiné de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé atteint dans le meilleur des cas un peu moins de 600 euros), les implants ou encore les prothèses auditives.
| Poste de dépense \ Type de contrat (Année) | Collectif 2006 | Collectif 2013 | Individuel 2006 | Individuel 2013 | Moyenne 2006 | Moyenne 2013 |
| Consultation spécialiste secteur 2 | 23,13 | 28,32 | 10,60 | 11,18 | 15,63 | 18,32 |
| Opération de la cataracte | 191,20 | 255,00 | 82,40 | 102,60 | 126,10 | 166,10 |
| Monture + verres simples | 220 | 295 | 130 | 165 | 165 | 220 |
| Monture + verres complexes | 315 | 475 | 200 | 250 | 245 | 345 |
| Paire d'audioprothèses | 1085 | 1270 | 615 | 800 | 800 | 995 |
| Prothèse dentaire | 320 | 350 | 220 | 230 | 260 | 280 |
| Implant dentaire | 290 | 390 | 210 | 300 | 250 | 340 |
| Semestre d'orthodontie | 390 | 430 | 210 | 220 | 290 | 310 |
| Chambre particulière | 50 | 59 | 39 | 43 | 43 | 50 |
NB. Consultation du spécialiste secteur 2 à 60 euros, opération de la cataracte à 600 euros, ensemble optique simple à 550 euros, ensemble optique complexe à 900 euros, paire d'audioprothèses à 4000 euros, prothèse dentaire à 1200 euros, implant dentaire à 2000 euros, semestre d'orthodontie à 800 euros, chambre particulière à 80 euros (par jour).
A noter, sur la base de l’échantillon de base constitué de 22 810 personnes, la ventilation du type de couverture complémentaire santé suivant : 5% sans couverture donc (pointant à 13,8% chez les chômeurs), 34,7% en collectif (16,2% en assuré principal, 18,5% en ayant-droit), 53,5% en individuel, 6,2% en CMU-C et 0,7% restant indéterminé.
| Occupation principale \ Couverture Santé % | Collectif | (Assuré) | (Ayant-Droit) | Individuel | CMU-C | Ind. | Sans couverture | Effectif | |
| Salariés du secteur privé | 64 | 53,4 | 10,6 | 28,7 | 2,5 | 1,3 | 3,6 | 6420 | |
| Salariés du secteur public | 21,7 | 7,1 | 14,7 | 73,1 | 2,1 | 0,4 | 2,6 | 1797 | |
| Autres actifs (indépendants...) | 19,6 | 6,7 | 13 | 70,7 | 2,6 | 1,1 | 6 | 1047 | |
| Chômeurs | 16,5 | 5,4 | 11,1 | 44,2 | 25 | 0,5 | 13,8 | 1448 | |
| Retraités | 1,7 | 0 | 1,7 | 92,6 | 1,1 | 0,1 | 4,6 | 4037 | |
| ENSEMBLE | 34,7 | 16,2 | 18,5 | 53,5 | 6,2 | 0,7 | 5 | 22810 |
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