Complémentaire santé responsable : le projet de circulaire sur le panier de soins

Complémentaire santé responsable : le projet de circulaire sur le panier de soins
Les complémentaires santé devront bien moins rembourser les dépassements d'honoraires facturés par les médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins. © FOTOLIA

La circulaire précisant le nouveau cahier des charges des contrats d’assurance complémentaire santé pouvant bénéficier d’aides fiscales et sociales est en cours de finalisation. Le projet que s’est procuré l’Argus de l’assurance précise notamment le mode de calcul des dépassements d’honoraires.

La circulaire, annoncée pour la fin de l’année, relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire responsables est attendue par tout le marché. Elle doit préciser les changements majeurs apportés par l’article 56 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 et le décret du 18 novembre 2014.

Comme nous l’avions annoncé dans nos colonnes, le projet de texte que s’est procuré l’Argus de l’assurance traite globalement trois parties : 1/ le nouveau panier de soins, 2/ la date d’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation, 3/ le statut fiscal et social des surcomplémentaires. Eclairage sur le premier volet.

Ticket modérateur soins de ville et hospitalisation

Soins de ville

Principe : le contrat responsable couvre obligatoirement l’intégralité le ticket modérateur sur l’ensemble des soins de ville remboursés par l’Assurance maladie.
Exceptions : les cures thermales, les médicaments remboursés à 15% et à 30%.
Précisions : En optique, si le contrat ne couvre pas les dépenses au-delà des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas limitée dans le temps (une fois tous les deux ans).

Hospitalisation

Principe : le contrat responsable couvre l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation ainsi que sur les consultations et actes externes des établissements, et l’intégralité du forfait journalier.
Précision : La prise en charge intégrale du ticket modérateur interdit pour les soins de ville comme pour l’hôpital toute période de carence ou de limitation de prise en charge dans la durée.

Encadrement des dépassements d’honoraires

Principe : le contrat responsable peut prévoir le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS), mais cette prise en charge est alors plafonnée suivant les deux conditions cumulatives suivantes:

  1. La prise en charge ne peut dépasser un montant égal à 100% du tarif opposable (125% en 2015 et 2016).
  2. Elle doit être inférieure à celle proposée par le même contrat pour les dépassements des médecins adhérents au CAS. Précisément, la différence doit au moins être égale à 20% du tarif de responsabilité de la consultation ou de l’acte dispensé par le médecin non-adhérent au CAS.

C’est le plafond le plus faible des deux qui s’applique.


Mode de calcul : par exemple, pour un contrat plafonnant à 60% du tarif opposable les dépassements des médecins adhérents au CAS.
Une consultation en 2015 dans le cadre du parcours de soins par un spécialiste de secteur 2 (non adhérent au CAS) facturée 40€ (tarif opposable X= 23€).
. Limite 1 =  125% de X = 28,75€.
. Limite 2 = 60% de X - 20% de X = 40% de X = 9,20€.
C’est donc le plafond 2 qui s’applique. Le remboursement total de la complémentaire sera égal à : 6,90 (TM) + 9,20 = 16,10 €.


Précisions : les tarifs des soins prothétiques dentaires n’entrent pas dans le cadre des dépassements plafonnés.


Nota bene : la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins adhérents au contrat d’accès aux soins n’est pas plafonnée.

Optique

Principe : Si le contrat propose un remboursement au-delà de la prise en charge de la Sécurité sociale, il doit respecter des planchers et des plafonds dans la prise en charge. Cette combinaison, publiée en annexe de la circulaire, reprend les montants du décret.

Précisions :

  • Les planchers et plafonds intègrent toujours le ticket modérateur.
  • Le plafond intègre la prise en charge des montures limitée à 150€.
  • L'encadrement de l'optique ne concerne pas les lentilles.
  • Lorsque le forfait ANI est supérieur au plancher des garanties des contrats responsables, il remplace ce dernier. Par exemple, pour des verres dits simples, c’est le plancher de 100€  (forfait ANI) qui prend le pas sur le plancher «contrats responsables»  de 50€.

Principe : Le contrat responsable ne doit prévoir qu’une prise en charge d’un équipement (2 verres + 1 monture) par période de deux ans, sauf cas dérogatoires où la période est ramenée à un an (enfant, évolution de la vue…).

Précisions

  • Ces périodes «s’apprécient soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement d’optique».
  • Pour les assurés qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, le contrat peut prévoir la prise en charge de deux équipements (un pour la vision de près, l’autre pour la vision de loin).
  • La justification d’une évolution de la vue peut être faite soit dans le cadre d’une prescription médicale, soit dans celui d’un renouvellement avec adaptation à la vue par l’opticien.

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