Contrats responsables : six plafonds de remboursement pour l’optique

Le projet de décret sur les contrats responsables, que l’Argus de l’assurance a pu consulter, prévoit pour l’optique une architecture de planchers et plafonds plus complexe que ce que laissaient entrevoir les grandes lignes de la réforme dévoilée lundi 30 juin par le gouvernement. De plus, il est fait allusion à un plancher minimal en dentaire.

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Contrats responsables : six plafonds de remboursement pour l’optique

Un contrat de complémentaire santé responsable, selon la réforme qui entrera en vigueur pour les contrats renouvelés ou souscrits à partir du 1er avril 2015, pourra prévoir deux modes de remboursement des frais d’optique. Le contrat pourra se limiter au remboursement du ticket modérateur, soit 40% pour les «verres simples» sur une base de remboursement de la Sécu de… 12,04 €.
Sinon, les garanties optique devront répondre à six combinaisons de planchers et plafonds, en fonction des corrections visuelles. Les planchers sont respectivement de 50 €, 125 € et 200 €. La surprise vient des plafonds : au lieu des trois annoncés dans le dossier du ministère de la Santé, lundi 30 juin, (470€ pour une paire de lunettes à verres simples, 750 € pour des verres «complexes» et 850€ pour des verres «très complexes), le texte du décret en prévoit six. Ils se montent respectivement à 470 €, 610 €, 660 €, 750 €, 800 € et 850 €. Dans tous les cas, la prise en charge de la monture est limitée à 150€.

Une médicalisation des garanties

Par ailleurs, le texte du décret est rédigé dans une logique de médicalisation des garanties. «Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 et à verres multifocaux ou progressifs», peut-on lire dans le texte du décret.

Cette logique de médicalisation des garanties est aussi celle déployée par les réseaux de soins des complémentaires santé. Ces derniers devraient donc se satisfaire de cette toute dernière rédaction du décret. D’autant plus que des plafonds de remboursement beaucoup plus bas auraient réduit l’intérêt des réseaux de soins.

Cette garantie s’applique pour un renouvellement bisannuel, sauf pour les mineurs, ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue.

Trois planchers pour les contrats collectifs

A noter que la toute dernière version du projet de décret relatif aux garanties de complémentaire santé des salariés a aussi fait évoluer le «panier de soins ANI», qui s’appliquera à compter du 1er janvier 2016 : il prévoit désormais trois planchers, qui se montent à 100 €, 150 € et 200 € selon les corrections visuelles.sur le dentaire

Une allusion au dentaire

Par ailleurs, dans la « notice » de ce projet de décret a été introduite une référence aux soins dentaires libellée de la manière suivante : «En outre, la prise en charge des soins dentaires est soumise, lorsque le contrat couvre ces soins au-delà du tarif de la sécurité sociale, à un plancher minimal afin d’assurer une meilleure couverture de la dépense et donc un meilleur accès des assurés à ce type de soins.»

Interrogé par l'Argus, le cabinet de Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé, précise que « pour le dentaire comme pour le reste, le plancher de prise en charge est le ticket modérateur. Il est donc couvert par la disposition de l'article qui prévoit la prise en charge de "l’intégralité de la participation des assurés définie à l’article R. 322-1" (NDLR,article du code de la sécurité sociale qui fixe les taux de ticket modérateur). »

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