Généralisation complémentaire santé : projets de décrets sur le panier de soins et la recommandation

Généralisation complémentaire santé : projets de décrets sur le panier de soins et la recommandation
© Pascal Guittet Tous les salariés devront être couverts en santé au plus tard le 1er janvier 2016.

Le gouvernement précise les garanties en complémentaire santé dont devront bénéficier au minimum tous les salariés à compter du 1er janvier 2016. Il détaille également la nouvelle procédure de recommandation d’un organisme assureur par les branches professionnelles.

Parallèlement au projet de décret sur les contrats complémentaires santé dits responsables, le ministère des Affaires sociales et de la Santé met la dernière main à trois textes d’application concernant la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés. Pour rappel, la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 a prévu que tous les salariés du secteur privé devaient être couverts pour le remboursement de leurs frais médicaux dans le cadre de leur entreprise ou de leur branche professionnelle. Et cela au plus tard le 1er janvier 2016.

Ticket modérateur, optiques et prothèses dentaires

Le premier projet de décret, que l’Argus de l’assurance s’est procuré, fixe ainsi le panier de soins minimum dont devront bénéficier les salariés. Il recoupe pour partie les nouveaux planchers prévus dans le cadre de la refonte du cahier des charges des contrats responsables. En sachant que les contrats collectifs se doivent d’être «responsables» pour bénéficier d’exonérations de charges sociales et fiscales. On retrouve donc la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier, les minima de l’optique, mais également un remboursement minimum sur les prothèses dentaires.

Les conditions de dispense d'affiliation

Le texte précise également les conditions dans lesquelles les salariés peuvent être dispensés de l’adhésion obligatoire à la couverture santé. Et cela notamment lorsque cette couverture est mise en place à l’issue d’une décision unilatérale de l’employeur ou qu’elle couvre également les ayants droit.

L'après clauses de désignation

Les deux autres projets de décret concernent la nouvelle procédure de recommandation d’un ou plusieurs organismes d’assurance à laquelle peuvent avoir recours les partenaires sociaux des branches professionnelles en matière de complémentaire santé ou de prévoyance. Ce dispositif a été mis en place par le gouvernement dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, après la censure des clauses de désignation par le Conseil constitutionnel. Des Sages qui ont également censuré pour partie cette recommandation en interdisant le recours à une hausse du forfait social pour les entreprises qui ne suivraient pas le choix de leur branche.

Prévention, secours individuels

Cette recommandation d’organismes assureurs n’est possible que dans le cadre de «garanties collectives présentant un degrés élevé de solidarité». Ce qui signifie notamment, selon le projet de décret, que l’accord de branche doit prévoir le financement de prestations non contributives, pour un montant au minimum égal à 2% de la prime ou de la cotisation. Ces prestations peuvent prendre la forme d’actions de prévention de santé publique, de secours individuels ou encore d’aides collectives en cas de perte d’autonomie.

Une mise en concurrence transparente

Mais, le recours à la recommandation n’est pas seulement conditionné à la mise en place d’un régime de branche solidaire, il exige également une procédure de mise en concurrence  des «organismes chargés des garanties collectives complémentaires» qui seront in fine recommandés. Cette exigence de transparence s’avère très détaillée, et le projet de texte liste notamment les cas de conflits d’intérêts qui peuvent toucher les partenaires sociaux en charge de sélectionner les organismes recommandés.

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