La réforme de la complémentaire santé dans la loi

Les députés devaient définitivement adopter, ce début de semaine, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, sans apporter beaucoup de changement à la version votée par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture. Plusieurs dispositions de ce texte modifient en profondeur l'assurance maladie complémentaire, dans la droite ligne du discours de François Hollande au congrès de la Mutualité. Elles font l'objet d'inquiétudes, voire de vives critiques au sein de la profession. Mais le projet de loi doit encore passer, avant sa promulgation, l'étape a priori difficile du Conseil constitutionnel.

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La réforme de la complémentaire  santé dans la loi

LA CONTRIBUTION QUI FÂCHE

L'article 4 du PLFSS concrétise l'engagement des complémentaire de contribuer à hauteur de 150 M€ par an aux nouveaux modes de rémunération des médecins. Mais en l'absence de tiers payant généralisé, il instaure un versement global, produit, pour chaque organisme, du nombre d'assurés et d'ayants droit par un montant forfaitaire qui ne devrait pas dépasser 5 euros (2,5 euros pour 2013). Pour l'Unocam, cette disposition dévoie le sens de l'accord de 2012 avec la Sécu et les médecins.

UNE NOUVELLE MUTUALISATION DE BRANCHES

  • ARTICLE 12 TER
  • La réécriture de l'article L.912-1 du code la sécurité sociale prévoit la possibilité, pour les partenaires sociaux des branches professionnelles, de recommander un ou plusieurs organismes d'assurance pour la couverture de régimes de protection sociale complémentaire à la condition que ces régimes présentent « un degré élevé de solidarité ». Ce caractère solidaire prend la forme de « prestations à caractère non directement contributif » (prise en charge totale ou partielle des cotisations), d'une politique de prévention ou d'action sociale. Cette clause de recommandation, qui entre en vigueur au 1er janvier 2015, doit faire l'objet d'une mise en concurrence préalable. En cas de recommandation dans leur branche, les entreprises qui font le choix d'un autre assureur se voient appliquer un taux majoré pour le forfait social dont elles s'acquittent sur le financement des prestations complémentaire de prévoyance.
  • L'article 12 ter prévoit la publication de deux décrets simples, sur la procédure de mise en concurrence et le rapport annuel de gestion du régime, et d'un décret en Conseil d'État sur les exigences de solidarité.
  • Risques élevés de censure par le Conseil constitutionnel en tant que cavalier social (sans lien avec le budget de la sécurité sociale) et/ou pour des atteintes disproportionnées à la liberté contractuelle et d'entreprendre. « Plus on mutualise, plus les organismes auront une assiette large, plus ils seront en mesure de gérer la portabilité ou des droits non contributifs. Cela nous paraît essentiel. » Jean-Marc Germain, député PS des Hauts-de-Seine « Cet amendement permettra aux organismes de pratiquer des ventes à perte, qui entraîneront une abominable distorsion de concurrence, ce qui tuera un grand nombre de prestataires assurantiels complémentaires, mutualistes ou indépendants. » Bernard Accoyer, député UMP de Haut-Savoie.

Plus on mutualise, plus les organismes auront une assiette large, plus ils seront en mesure de gérer la portabilité ou des droits non contributifs. Cela nous paraît essentiel.

Jean-Marc Germain, député PS des Hauts-de-Seine

Cet amendement permettra aux organismes de pratiquer des ventes à perte, qui entraîneront une abominable distorsion de concurrence, ce qui tuera un grand nombre de prestataires assurantiels complémentaires, mutualistes ou indépendants.

Bernard Accoyer, député UMP de Haut-Savoie.

LES CONTRATS RESPONSABLES RÉFORMÉS

  • ARTICLE 45 ET ARTICLE 15 TER
  • L'article 45 engage une refonte du contenu des contrats responsables, inspirée des préconisations du rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM). Les obligations concernant la prévention et les exclusions de prise en charge des franchises demeurent, mais s'y ajoutent de nouvelles règles de prise en charge des dépassements tarifaires pour les consultations, le dentaire, certains dispositifs médicaux à usage individuel, notamment l'optique. Ces conditions peuvent comprendre l'instauration de plafonds de prise en charge et de planchers pour l'optique et le dentaire. Le nouveau dispositif entre en vigueur au plus tard le 1er janvier 2015. L'article 15 ter prévoit une hausse de la TSCA sur les contrats non responsables, qui passe de 9% à 14%, au 1er janvier 2014. Le taux des contrats responsables demeure à 7%.
  • Les modalités du nouveau cahier des charges des contrats responsables sont définies par un décret en Conseil d'État.
  • Une éventuelle censure du Conseil constitutionnel n'est pas à écarter dans la mesure où la réforme des contrats responsables a un lien ténu avec le financement de la sécurité sociale (cavalier social), mais, selon certains spécialistes, le caractère très vague du texte réduit aussi ce risque. « Je ne suis pas certain que le plafonnement du remboursement des dépassements d'honoraires se traduira par des économies, car il y aura forcément des ajustements des professionnels de santé » Didier Weckner, directeur d'Axa Solutions collectives « L'ensemble des complémentaires santé attendait, avant tout, une baisse des taxes sur les contrats responsables. C'est ce qui avait été, me semble-t-il, dit par le Président de la République et la ministre de la Santé en octobre 2012 au Congrès de la Mutualité ». Fabrice Henry, président de l'Unocam

Je ne suis pas certain que le plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires se traduira par des économies, car il y aura forcément des ajustements des professionnels de santé

Didier Weckner, directeur d’Axa Solutions collectives

L’ensemble des complémentaires santé attendait, avant tout, une baisse des taxes sur les contrats responsables. C’est ce qui avait été, me semble-t-il, dit par le Président de la République et la ministre de la Santé en octobre 2012 au Congrès de la Mutualité

Fabrice Henry, président de l’Unocam

L'AIDE À LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ PLUS SÉLECTIVE

  • ARTICLE 45, 45 BIS ET TER
  • Le PLFSS modifie le dispositif d'aide à la complémentaire santé (ACS), qui prévoit une aide financière pour les personnes aux revenus compris entre le plafond de la CMU-C et ce dernier, majoré de 35%. L'ACS sera réservé aux contrats complémentaires santé « sélectionnés à l'issue d'une procédure de mise en concurrence », afin de retenir des contrats offrant « au meilleur prix des garanties au moins aussi favorables que celles » des contrats responsables. La liste des contrats sélectionnés, rendue publique, est communiquée par les caisses maladies aux bénéficiaires de l'attestation ACS. Ces nouvelles dispositions s'appliquent aux contrats santé « souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2015 ». Le gouvernement a introduit un dispositif d'encadrement des prix de l'optique pour les bénéficiaires de l'ACS. Les complémentaires devront informer les bénéficiaires de l'ACS de la date d'échéance de leur contrat, ainsi que de la possibilité ou non de le renouveler avec le bénéfice de l'aide, et cela au minimum deux mois avant l'échéance.
  • Un décret en Conseil d'État définit la procédure de mise en concurrence, les critères de sélection des contrats ainsi que le niveau minimal de contrats retenus pour chaque niveau de garantie. L'encadrement des prix de l'optique devrait se faire par négociation conventionnelle, sans doute tripartite.
  • Les risques de censure par le Conseil constitutionnel sont du même ordre que pour les contrats responsables (cavalier social). « L'article 45 crée, en quelque sorte, des contrats dédiés à l'ACS puisque les bénéficiaires de cette aide seront obligés d'y avoir recours. Cette mesure complexifie le système et risque de stigmatiser les populations concernées sans régler les problèmes. » Jean-Pierre Door, vice-président UMP de la commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale « On ne se dirige pas du tout vers un oligopole assurantiel réservé à l'ACS. Au contraire, il s'agit de faire en sorte que des mutuelles, des assurances se regroupent pour proposer ces contrats ACS. » Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé.

L’article 45 crée, en quelque sorte, des contrats dédiés à l’ACS puisque les bénéficiaires de cette aide seront obligés d’y avoir recours. Cette mesure complexifie le système et risque de stigmatiser les populations concernées sans régler les problèmes.

Jean-Pierre Door, vice-président UMP de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale

On ne se dirige pas du tout vers un oligopole assurantiel réservé à l’ACS. Au contraire, il s’agit de faire en sorte que des mutuelles, des assurances se regroupent pour proposer ces contrats ACS.

Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé.

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