Le projet commun des comp lémentaires

Alors que la généralisation du tiers payant voulue par le gouvernement pour 2017 cristallise le mécontentement des médecins libéraux, les complémentaires santé préparent une solution technique commune.

D’ici au tout début du mois de février, les trois principales fédérations repré­sentant les assureurs, institu­tions de prévoyance et mutuelles (FFSA, CTip et FNMF) auront validé un schéma stratégique commun sur le tiers payant. Objectif : la mise en place d’une solution technique unique dans la perspective de la généralisation de la dispense d’avance de frais pour les consultations médicales à horizon 2017.

31,6 %

C’est le pourcentage d’actes déjà réalisés en tiers payant par les généralistes de secteur 1. (Source : Igas)
Discrètes, les fédérations se sont tenues à l’écart du bras de fer entre le gouvernement, qui n’entend pas faire machine arrière sur un projet présenté comme une avancée sociale, et une partie des médecins libéraux, qui justifient leur refus du tiers payant par le fait de devoir traiter avec des centaines d’organismes complémentaires.

Les enjeux sont cruciaux. Pas question de revivre l’échec de l’ACS (lire encadré). Il faut aller vite et convaincre le gouvernement avec une solution crédible. étienne Caniard, président de la Mutualité française (FNMF), évoque l’élaboration d’un « vérita­ble cadre d’interopérabilité des systèmes d’information des complémentaires ». « Nous travaillons sur tout le cycle de facturation, de la consultation des droits lorsque le patient se présente, jusqu’au paiement des professionnels et établissements de santé », détaille Pierre Mie, président du Centre technique des institutions de prévoyance (CTip). L’interopérabilité s’étendra aux opérateurs actuels de tiers payant, impliqués dans les travaux, ainsi qu’aux logiciels utilisés par les professionnels de santé.

Les fédérations cherchent à rassurer les médecins pour emporter leur adhésion. à défaut, une généralisation partielle du tiers payant, le gouvernement n’osant pas aller jusqu’à sanctionner les médecins réfractaires – la minis­tre de la Santé Marisol Touraine l’a déjà écarté – obligerait à maintenir une gestion à plusieurs vitesses. « Nous nous employons à ce que les professionnels aient les réponses aux questions qu’ils se posent quand ils en ont besoin, et que ces réponses viennent bien des complémentaires elles-mêmes. Nous réfléchissons également à la façon dont nous pourrions coordonner une « assistance » aux professionnels de santé pour faciliter leurs liens avec nous », explique Bernard Spitz, président de la FFSA.

Nécessité de simplification

La solution envisagée pourrait être intégrée à la carte Vitale, les médecins pratiquant la télétransmission des feuilles de soins étant déjà équipés du matériel nécessaire, mais d’autres alternatives sont possibles. Dans tous les cas de figure, l’enjeu est d’identifier le plus simplement possible l’organisme auquel la facture doit être adressée, et de vérifier en ligne les droits de l’assuré, afin de garantir au professionnel de santé le paiement de la part complé­mentaire des soins, le risque d’impayé étant une autre crainte des médecins.

Ce contrôle des droits est un sujet épineux. Il a été partiellement résolu avec des cartes à puce comme Cleyris d’Almerys : leur infrastructure reste réservée aux organismes clients et professionnels de santé ayant contractualisé. Pour la généralisation du tiers payant, les complémentaires changent de braquet. « Nous travaillons à la mise en place d’une norme de consultation des droits en ligne, qui serait commune à toutes les complémentaires, et facilement utilisable par tous les éditeurs de logiciels », indique Pierre Mie. Le dispositif serait donc comparable à celui qui est aujourd’hui utilisé par près de 120 000 professionnels de santé (pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes, radiologues, etc.). « Après une demande de remboursement électronique via la carte Vitale, ces professionnels sont aujourd’hui payés en moins de quatre jours ouvrés », rappelle étienne Caniard.

Les investissements requis sont encore en cours d’évaluation. Des outils communs ont déjà été financés, le premier étant la mise en ligne, il y a quelques semaines, d’un annuaire de tous les organismes complémentaires santé. « Nous sommes prêts à poursuivre, mais pas à n’importe quelle condition », annonce Bernard Spitz. « Le coût des travaux doit également être discuté avec l’état », poursuit étienne Caniard. Dans ce cadre, quelques questions importantes devront être tranchées, dont celle de savoir si les pouvoirs publics veulent ou non faire du GIE Sesam Vitale un vérita­ble « outil de coopération ». Sur cette question comme sur d’autres, les trois fédérations atten­dent un changement de posture du gouvernement et un geste d’ouverture de Nicolas Revel, le nouveau directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie.

Le précédent facheux des bénéficiaires de l’ACS

Si les complémentaires sont à la manœuvre, c’est parce que la généralisation du tiers payant pour les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS), votée dans le cadre du budget de la Sécu pour 2015 et qui prendra effet au 1er juillet, a créé un précédent alarmant. En effet, l’architecture qui a été retenue par les pouvoirs publics dans ce cadre prévoit un traitement des données centralisé par l’Assurance maladie. Une solution privilégiée en fonction des contraintes de cette dernière, au motif qu’elle permettait cette généralisation dans un délai rapide. Mais cette approche – qui est censée être provisoire – cantonne les complémentaires  santé dans un rôle de « payeur aveugle et invisible » qu’elles dénoncent depuis longtemps, et qu’elles redoutent pour la généralisation à l’ensemble des assurés.

Les pouvoirs publics semblent comprendre l’intérêt d’un dispositif simple, similaire à ce qui existe aujourd’hui pour le paiement par carte bancaire.

Etienne Caniard, président de la Mutualité française (FNMF)

Notre ambition est d’aller au-delà de la généralisation du tiers payant, en construisant une véritable offre de services en ligne commune.

Bernard Spitz, président de la Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA)

Notre responsabilité commune est de répondre aux besoins légitimes de simplicité et de sécurité des professionnels de santé.

Pierre Mie, président du Centre technique des institutions de prévoyance (CTip)

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