Santé : une nouvelle réforme centrée sur l'hôpital

Santé : une nouvelle réforme centrée sur l'hôpital
GARO / PHANIE Agnès Buzyn, ministre de la Santé, a annoncé cinq chantiers pour faire évoluer le système de santé.

Diversification des modes de financement pour s’affranchir de la T2A, évolution de l’organisation territoriale des soins, développement de la chirurgie ambulatoire : la stratégie de transformation du système de santé s’attaque avant tout aux maux du monde hospitalier.

« On est arrivé au bout d’un système qui nuit à la qualité du service rendu », a assené Agnès Buzyn, lors d’une présentation à la presse, le 9 mars, d’une « stratégie de transformation du système de santé ». Il est donc temps de passer d’un « système cloisonné, fondé sur les soins curatifs tarifés à l’activité, une course au volume et une régulation budgétaire », à un autre, davantage tourné vers le parcours du patient, la coordination des acteurs et des secteurs. Même si la ministre des Solidarités et de la Santé a promis qu’il ne s’agit pas de lancer une « énième réforme de l’hôpital », cette stratégie, qui se déclinera en cinq chantiers – qualité et pertinence des soins, financement et rémunération, numérique, ressources humaines et formation, organisation territoriale –, reste très hospitalo-centrée.

Tarification « à l’épisode »

Cette initiative avait déjà été perçue comme une tentative du gouvernement de répondre au malaise du monde hospitalier lorsque le Premier ministre, Édouard Philippe, avait annoncé son lancement le 13 février, lors d’un déplacement au centre hospitalier Simone-Veil à Eaubonne (Val d’Oise). Et c’est aussi l’objectif de plusieurs des chantiers, à commencer par celui du financement et de la rémunération. Son enjeu est de plafonner à 50 % la très décriée tarification à l’activité (T2A) des revenus des hôpitaux, concrétisant une promesse de campagne d’Emmanuel Macron. Les modes de financement devraient être diversifiés pour « permettre une rémunération à la pertinence, au parcours, au forfait », a précisé Agnès Buzyn. Le gouvernement souhaite s’inspirer de l’expérience d’autres pays européens ou des États-Unis, qui ont déjà mis en œuvre des modes de tarification à l’épisode de soins ou au parcours. Dans certains cas, un professionnel de santé peut être désigné comme l’organisateur de cet « épisode » et percevoir un montant forfaitaire avec une participation éventuelle du patient. Et le paiement peut « dépendre de la qualité des soins fournis afin d’inciter à accroître la qualité », a expliqué Agnès Buzyn, s’engageant à ce qu’il « ne coûte pas au patient plus que ce dont il s’acquittait avant ». Signe de l’urgence de ce chantier, la création d’une task force chargée de repenser ces modes de financement. Mais tous les financeurs du système n’y seront pas représentés : les organismes complémentaires, qui sont de plus en plus préoccupés par la problématique des restes à charge hospitaliers – y compris dans le secteur public – n’en feront pas partie, mais seront simplement « consultés ». Des propositions visant à améliorer la régulation de l’Ondam (objectif de dépenses d’assurance maladie par le Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale) devront être formulées avant l’été, et des propositions de nouveaux modèles de financement seront intégrées dans le PLFSS 2019.

Le chantier de la pertinence et de la qualité des soins paraît indissociable du financement, et tout aussi centré sur les problèmes de l’hôpital : avec la T2A, « un chirurgien qui décide de ne pas opérer n’est pas valorisé », ce qui « ne favorise pas la pertinence », a observé Mme Buzyn. Il faudra donc élaborer de nouveaux indicateurs de la qualité des parcours, promouvoir des programmes d’amélioration de la pertinence des soins et développer l’information des patients.

Pas de nouvelle loi santé

Pourquoi lancer une « stratégie de transformation du système de santé » alors que d’autres réformes ont été annoncées depuis le début du quinquennat, à commencer par une « stratégie nationale de santé » (SNS) ? Lors de la présentation de cette dernière en septembre 2017, Agnès Buzyn avait évoqué l’objectif de « donner un cap à moyen terme ». L’élaboration de la SNS est aussi un exercice qui répond à une exigence légale issue de la loi santé de Marisol Touraine, et fixe un cadre plutôt général. En revanche, la stratégie de transformation du système de santé s’attaque à des problèmes plus urgents. Et les mesures qui sortiront de ce processus ne se traduiront pas dans une nouvelle loi santé. « Faire une loi n’est pas un objectif en soi », a affirmé Agnès Buzyn, indiquant que, si un véhicule législatif est nécessaire pour certains sujets, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 pourrait jouer ce rôle.

Dématérialisation

Quant au chantier de l’organisation territoriale des soins, il s’attaque à des problématiques au cœur de toutes les réformes de la santé engagées depuis une décennie, voire plus… puisqu’il est à nouveau question de décloisonner l’hôpital et les soins de ville, ainsi que d’accélérer le virage ambulatoire. Un sujet qui n’est pas nouveau : dans son rapport annuel de 2013 sur la Sécurité sociale, la Cour des comptes appelait déjà au développement de la chirurgie ambulatoire, chiffrant son potentiel d’économies à 5 Md€ par an pour l’Assurance maladie.

Le volet des ressources humaines et de la formation semble aussi focalisé sur la crise du monde hospitalier, puisqu’il doit enclencher un « travail de fond » sur le dialogue social ainsi que la gestion du changement et des organisations du travail au sein des établissements publics ou privés.

Seul le chantier du numérique semble s’inscrire dans un contexte différent. Il y est question d’accessibilité en ligne, pour chaque patient, de ses données médicales, de dématérialisation de l’intégralité des prescriptions, ou encore de simplification du partage de l’information entre tous les professionnels de santé. Un objectif qui devrait passer par la généralisation du dossier médical partagé (DMP), attendue depuis plus de dix ans…

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