Tiers payant généralisé : ce que proposent l'Assurance maladie et les complémentaires santé

Le temps presse sur le dossier du tiers payant généralisé. En ce début d'année 2016, la loi Santé permettant cette généralisation du tiers payant a en effet été promulguée dans sa quasi-intégralité - à une exception notable près : l'obligation pour les professionnels de santé d'assurer le tiers payant sur la part complémentaire, rejetée par les sages de la rue Montpensier. Un grain de sable supplémentaire pour une mesure qui obéit, d'un côté, à un calendrier précis et de l'autre, depuis plus d'un an, à une forte opposition des médecins.

Les caisses nationales d'assurance maladie et l'association des complémentaires santé, conformément à l'article 83 de la loi Santé, ont jusqu'à la fin du mois de février pour présenter un dispositif technique permettant de répondre à l'ensemble de ces interrogations pour, en priorité, rassurer les médecins autant que faire ce peut. Cette feuille de route a été présentée ce mercredi matin aux médecins et à la presse, avant une remise d'un rapport définitif à la ministre de la Santé Marisol Touraine dans les prochains jours.

>> A LIRE. Le rapport conjoint de l'Assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé [PDF]

Ce rapport conjoint tente de répondre à deux conditions : la garantie de paiement pour les professionnels de santé, principale crainte des médecins, et la simplicité d'utilisation, comme demandé par le président François Hollande en février 2015 ("Le tiers payant généralisé ne sera mis en place que si un mécanisme simple de paiement est possible pour les professionnels de santé").

Deux modules de vérification des droits

La garantie de paiement, tout d'abord. Afin de ne pas faire porter le poids du risque financier du tiers payant sur le professionnel de santé, l'Assurance maladie et les complémentaires santé proposent une réponse en deux temps :

• Pour la part obligatoire, la garantie de paiement sera liée à l'identification de l'assuré par le moyen de sa carte Vitale : l'Assurance maladie garantira ainsi le paiement de la consultation sur la base des droits Vitale, même si ceux-ci ne sont plus à jour. Cette identification sera réalisée via un nouveau dispositif nommé ADR (pour Acquisition des DRoits) ;
• Pour la part complémentaire, cette garantie se réalisera de manière contractuelle, via la présentation par le patient d'une attestation de droits. En pratique, le médecin aura à saisir ces informations à la première visite du patient - ces dernières seront ensuite mémorisées dans le logiciel du professionnel de santé. Ce processus est voué à être dématérialisé, éventuellement par flashcode pour la saisie puis via un service en ligne (IDB, pour Identification des Droits des Bénéficiaires) pour la vérification.

Via la conjonction de ces deux flux d'information, le patient n'aurait rien à débourser s'il est à jour de ses droits - à l'exception d'éventuels dépassements d'honoraires du professionnel de santé. Ces deux flux sont en cours de déploiement : ADR à partir du 1er juillet 2016, IDB d'ici le 1er janvier 2017 pour a minima 90% des assurés.

Cette garantie de paiement passe aussi par de nouvelles règles quant aux rejets de factures : l'Assurance maladie estime ainsi ce taux de rejet en tiers payant de l'ordre de 1% pour les feuilles de soins électroniques (qui représentent 93% des déclarations, contre 7% pour le papier). Le non-respect du parcours de soins, cause de 30% de ces rejets, ne sera ainsi plus un motif : "Ce n'est pas au médecin d'être pénalisé" assure le directeur de l'Assurance maladie Nicolas Revel, mais bien au patient - sur le modèle de ce qui se fait pour les bénéficiaires de l'ACS. Il en sera de même pour les rejets liés à des questions de droits.

Pas de "payeur unique"

La simplicité d'utilisation, ensuite. Elle repose, premièrement, sur le respect des délais de paiement : un délai maximal sera fixé par décret, avec des pénalités en cas de paiement tardif pour l'Assurance maladie - le rapport évoque un délai de 7 jours ouvrés. Pour l'heure, selon les statistiques de l'AMO, le délai moyen de paiement d'une feuille de soins électronique est de 3,2 jours et plus de 90% de ces délais se situent en deçà des 4 jours (respectivement 10 et 16 jours pour les feuilles de soins papier). "Dans la perspective du tiers payant généralisé, les AMC confirment leurs engagements de respecter des délais au moins identiques à ceux imposés à l'AMO", précise le rapport : ce dernier chiffre par la même le délai moyen de traitement d'un flux dématérialisé par les organismes complémentaires de l'ordre de 5 jours ouvrés.

Comment, deuxièmement, assurer la mise en place d'un flux unique de paiement ? Plutôt que de faire de l'Assurance maladie le "payeur unique" réclamé par les médecins, hypothèse rejetée par les régimes obligatoire et complémentaire en raison d' "obstacles juridiques, opérationnels et financiers", ces derniers proposent trois solutions qui peuvent d'ailleurs s'additionner :

• Doter les professionnels de santé d'un système de suivi automatique des paiements obligatoire et complémentaire intégré dans leur propre logiciel ;
• Permettre à ces professionnels de s'appuyer s'ils le préfèrent à des structures intermédiaires qui gèreront pour eux ces échanges d'informations ;
• Permettre à ces structures intermédiaires d'opérer un paiement unique entre les organismes payeurs et les professionnels de santé (plutôt que deux virements AMO/AMC).

Rapidité, simplicité, assistance au besoin et, surtout, déplacement du risque financier des épaules du professionnel de santé : l'Assurance maladie et les complémentaires santé espèrent, via ce rapport, tenir le calendrier serré de la généralisation du tiers payant. Et aux médecins qui, rapidement, ont exprimé leurs doutes sur ces nouvelles propositions, Nicolas Revel l'assure : entre l'ouverture des possibilités d'application du tiers payant (1er juillet 2016 pour les patients souffrant d'ALD - Affections de Longue Durée, 1er janvier 2017 pour tous les assurés) et l'obligation d'application (1er janvier 2017 pour les ALD, 30 novembre 2017 sinon), "la pratique parlera".

1er juillet 2016 : les professionnels de santé pourront proposer le TPG aux patients pris en charge à 100% par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) - en l'occurrence, les assurés souffrant d'affections de longue durée (ALD).

31 décembre 2016 : le TPG deviendra un droit pour les patients pris en charge à 100% par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO).

1er janvier 2017 : les complémentaires santé devront proposer à leurs assurés le tiers payant dans le cadre des contrats responsables. Les professionnels de santé pourront proposer le TPG à l'ensemble de leurs patients.

30 novembre 2017 : le TPG deviendra un droit pour l'ensemble des patients. Les professionnels de santé pourront de leur côté proposer le TPG sur la part complémentaire.

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