Tiers payant : une généralisation à haut risque

Tiers payant : une généralisation à haut risque

La volonté du gouvernement de généraliser le tiers payant pour les soins de ville à l'horizon 2017 et d'ici à la fin de l'année pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé pose une fois encore la question des relations entre assurances maladie obligatoire et complémentaire. Sans doute au détriment de cette dernière.


Promesse de campagne de François Hollande pour la présidentielle de 2012, la généralisation du tiers payant prend enfin corps. Après qu'un « comité des sages » - instauré par le Premier ministre, Jean-Marc Ayrault, dans le cadre de la stratégie nationale de santé - l'a recommandée l'an dernier et qu'un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) l'a jugée « techniquement possible » et « justifiée sur le fond », la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, a lancé en février une concertation entre les organismes complémentaires d'assurance maladie, les syndicats de médecins libéraux et la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Pour atteindre cet objectif pour les consultations de soins de ville d'ici à la fin de l'année pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS) et à l'échéance 2017 pour l'ensemble des assurés, la ministre est censée s'appuyer sur le rapport de l'Igas.

Des médecins largement réticents

Ce dernier évoque une « mutation historique, institutionnelle et gestionnaire considérable, [...] un projet politique important ». C'est aussi pour Marisol Touraine une occasion de réaffirmer sa volonté d'agir en faveur d'un meilleur accès aux soins - un bénéfice du tiers payant auquel l'Igas apporte sa caution - sans peser sur les finances publiques. La majorité des complémentaires santé, comme des opérateurs de tiers payant (deux acteurs étroitement imbriqués) sont prêts à jouer le jeu. Avec un objectif partagé par les financeurs, tout devrait avancer comme sur des roulettes. Mais cela coince. « Le principal obstacle pour généraliser le tiers payant est de convaincre les médecins de leur intérêt », note Philippe Simon, président de Cegedim Assurances, l'un des principaux opérateurs de tiers payant (qui couvre près de dix-neuf millions d'assurés) avec SP Santé et iSanté.

La tâche n'a rien d'une sinécure. Le Syndicat des médicaux libéraux (SML) est « farouchement opposé à cette réforme source de consumérisme médical », tandis que la CSMF (premier syndicat de médicaux libéraux) a dénoncé les « conclusions enchanteresses » de l'Igas, qui ne tiendrait pas compte des difficultés liées au fait de « laisser les médecins libéraux se débrouiller avec plus de quatre cents régimes complémentaires ayant chacun leurs propres règles de fonctionnement ». Quant à MG France (premier syndicat de généralistes), s'il est favorable au tiers payant en tant qu'« outil de l'accès aux soins », il s'opposera à « tout dispositif qui ne serait pas simple, complet et garanti ».

TROIS CIRCUITS SONT POSSIBLES POUR LE TIERS PAYANT

1. « SÉCU » AU CENTRE, COMPLÉMENTAIRES « MARGINALISÉES » Dans le circuit dit du « payeur unique », qui vaut actuellement dans le cadre des conventions NOEMIE 3, l'assurance maladie obligatoire (AMO) effectue le traitement et le paiement des parts complémentaires simultanément à ceux des parts obligatoires et établit un décompte commun avec l'assurance maladie complémentaire (AMC). L'AMO doit alors disposer des droits ouverts en AMC. Ce circuit est actuellement appliqué pour les bénéficiaire de la CMU-C.
2. COMPLÉMENTAIRES « PAYEURS AVEUGLES » L'AMO peut procéder à la liquidation de la part obligatoire puis à l'aiguillage des flux de facturation vers les organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam). C'est le système qui vaut dans le cadre des conventions NOEMIE 1. L'AMO doit alors disposer de l'organisme d'AMC de l'assuré et non de ses droits à l'AMC. La transmission à l'Ocam du reflet du décompte pour la part obligatoire déclenche la liquidation de la part complémentaire. Cette option semble la transposition simple du système qui s'est imposé pour les circuits de facturation hors tiers payant, puisqu'il concerne 77% des assurés du régime général.
3. COMPLÉMENTAIRES ET SÉCURITÉ SOCIALE SUR UN PIED D'ÉGALITÉ L'éclatement et le routage des flux « à la source » peuvent être le fait soit du médecin lui-même, soit d'un organisme concentrateur (OC) qui agit alors en tant que délégataire du médecin, suivant le modèle du tiers payant pharmaceutique. L'émission simultanée et en une seule opération d'une feuille de soins électronique pour la part AMO et d'une demande de remboursement électronique pour la part AMC a été ouverte par la version 1.40 de la carte Sesam-Vitale. Cette possibilité a été le principal levier de développement de ce modèle pour les professions de santé dont le passage au tiers payant est récent (auxiliaires médicaux, masseurs kinésithérapeutes).

Solutions informatiques en chantier

Pour les médecins, le tiers payant serait donc synonyme de surcharge de travail, voire de risque financier de ne pas être payés - ou de l'être avec retard - de la part complémentaire. « Techniquement, nous savons répondre aux demandes des médecins en matière de charge administrative et de délais », affirme Philippe Simon. Outre les travaux menés au sein du GIE Sesam-Vitale, complémentaires santé et opérateurs ont engagé depuis plusieurs années des investissements massifs pour mettre en place des architectures informatiques innovantes. Par exemple, Almerys, autre grand du secteur, a développé un concept de tiers payant de « troisième génération », qui allie sécurisation et gestion des droits des assurés en temps réel. « Nous travaillons déjà avec vingt mille médecins, et quarante mille à la fin de l'année. Pour nous, généraliser le tiers payant est surtout une question de volume », déclare Laurent Caredda, son président.

Pour l'architecture, à l'origine ou au centre ?

Plusieurs architectures de tiers payant cohabitent aujourd'hui (voir schémas). Pour la généralisation, l'Igas recommande « l'option fondamentale d'éclater les flux de facturation entre l'Assurance maladie et les complémentaires ». Une évolution qui « apparaît déjà largement en cours », souligne l'Igas, qui fait clairement référence aux architectures d'éclatement des flux à la source prônées par les opérateurs, ou via des concentrateurs comme cela a fait ses preuves pour le tiers payant pharmaceutique.

Mais ce n'est pas la voie choisie par l'Assurance maladie, qui semble chercher à s'attirer les bonnes grâces des médecins en mettant hors-jeu les complémentaires. « La Cnam déclare qu'il faut aller très vite pour généraliser le tiers payant pour les bénéficiaires de l'ACS et qu'il n'y a pas d'autre solution que tout faire gérer par les caisses primaires d'assurance maladie », raconte un participant à la concertation. « Si l'on met en place de système centralisé pour l'ACS, il n'y a pas de raison que la Sécu en choisisse un autre pour la généralisation », craint-il.

L'architecture centralisée préconisée par l'Assurance maladie est celle de NOEMIE 3. « C'est un dispositif qui a connu ses heures de gloire il y a quinze-vingt ans. En apparence, c'est une solution simple. En réalité, elle ne satisfait ni les professionnels de santé ni les organismes complémentaires. Beaucoup s'en sont retirés », explique Philippe Quique, directeur général de Terciane, la plate- forme tiers payant et réseaux créée par AG2R-La Mondiale et la Macif. « Elle ne va pas dans le sens de l'histoire et nie notre métier, alors que nous essayons de créer des services à valeur ajoutée », ajoute-t-il.

« Aller vite afin de généraliser le tiers payant pour les bénéficiaires de l'ACS d'ici à la fin de l'année n'oblige pas à tout centraliser », affirme Philippe Simon. « Nous maîtrisons parfaitement l'éclatement à la source depuis le logiciel du professionnel de santé », dit-il en citant l'exemple de La Réunion, où c'est le cas avec trois cent cinquante médecins. Le rapport de l'Igas donne raison aux opérateurs et aux complémentaires : « La mission ne retient pas l'option d'un traitement des flux complémentaires par les organismes d'assurance maladie obligatoire, qui créerait des coûts de transaction importants. »

« Le système centralisé voulu par la Cnam ne satisfait ni les professionnels de santé ni les complémentaires. Il ne va pas dans le sens de l'histoire et nie notre métier, alors que nous essayons de créer des services à valeur ajoutée. »

Philippe Quique, directeur général de la plate-forme Terciane

La Sécu joue la grande muette

Pourquoi un tel écart entre l'Igas et la position actuelle de l'Assurance maladie ? « Le rapport a été remis en juillet 2013 et publié en février 2014. Ce délai est un indice du faible niveau d'adhésion des pouvoirs publics à ses conclusions, dont on peut déduire qu'elles n'ont pas vocation à être suivies », décrypte un proche du dossier.

Une analyse d'autant plus plausible que les récentes évolutions du système d'information de la Sécurité sociale ont été marquées par une volonté de centraliser les données. Autre signe, l'article 4 de son budget pour 2014, qui prévoit que les complémentaires versent à la Cnam le montant de leur contribution aux nouveaux modes de rémunération des médecins. La partie est-elle jouée ? Interrogée sur ce sujet sensible pour les complémentaires santé, la Cnam joue aujourd'hui la grande muette.

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