Complémentaires santé : l’intelligence artificielle au service de la lutte contre la fraude, des paiements à tort et de l’amélioration de l’expérience client

Complémentaires santé : l’intelligence artificielle au service de la lutte contre la fraude, des paiements à tort et de l’amélioration de l’expérience client

La lutte contre la fraude et les paiements à tort n’est pas seulement un enjeu financier : la gestion de la Data et le recours à l’intelligence artificielle sont aussi des leviers de performance opérationnelle et d’amélioration de l’expérience client. À condition, toutefois, que le traitement des données de santé se fasse dans un environnement totalement sécurisé.

La lutte contre la fraude et les paiements à tort à l’assurance santé est d’abord un enjeu de performance : les soins indûment remboursés pèsent au moins 1 % des prestations liquidées par les complémentaires santé chaque année, ce qui représente plus de 300 millions d’euros. Traquer la fraude et retenir les paiements indus permet donc de reconquérir une part de la rentabilité perdue au fil des années et des réformes.

Cette fraude peut prendre des formes très différentes, du simple abus à l’escroquerie en bande organisée. Elle passe le plus souvent par la complicité d’un professionnel de santé ou la falsification de factures ou de pièces d’identité (ce qu’on appelle la fraude documentaire). Détecter les prestations indues et dissuader les fraudeurs n’est donc pas seulement un levier de performance : c’est aussi un enjeu de mutualisation et de confiance, qui sont au cœur du métier de l’assurance.

Détecter la fraude en amont

Une complémentaire santé liquide chaque jour des milliers, voire des centaines de milliers de prestations. Pour réduire les délais et les coûts de traitement, leur gestion est très massivement automatisée, ce qui peut rendre la détection des anomalies difficile. De plus, le manque de coopération du régime obligatoire et la généralisation du tiers payant ne simplifient pas la tâche des assureurs. Enfin, le montant moyen des prestations (inférieur à 40 €) ne justifie pas de mettre en œuvre des process de recouvrement.

La réussite d’une stratégie de lutte contre la fraude passe donc par une détection des anomalies en amont, avant même que le remboursement de la prestation de santé ne soit enclenché. Dès lors que la gestion des flux est automatisée, la détection des anomalies doit l’être aussi sur la base de scénarios de fraude préalablement établis. « Le traitement des données par des algorithmes permet d’identifier ces anomalies et de faire remonter des alertes aux gestionnaires, explique Eric Sibony, co-fondateur et directeur scientifique de Shift Technology. Mais ces alertes sont ensuite traitées par les gestionnaires : la décision finale est toujours humaine. »

La Data au service de l’expérience client

La Data et l’intelligence artificielle permettent de mieux détecter la fraude et les paiements à tort. Elles amènent aussi les gestionnaires à travailler autrement : « Il ne s’agit pas de les remplacer mais, au contraire, d’enrichir leurs missions et de les replacer au cœur des process de gestion », explique Eric Sibony.

Elles permettent également d’enrichir la relation client : « Une fois que le système de collecte et de traitement des données est en place, il peut être mis au service du marketing, de la distribution et même des équipes techniques », explique Eric Sibony. Donc au service de l’amélioration de l’expérience client, avec des parcours plus fluides, des offres mieux ciblées et des services réellement innovants : l’analyse des devis ou le calcul du reste à charge en temps réel, par exemple.

Protection des données de santé : une exigence absolue

Les données de santé sont particulièrement sensibles. Les stratégies de détection de la fraude et d’amélioration de l’expérience client par l’exploitation de la Data se doivent donc d’être menées dans un environnement techniquement et juridiquement sécurisé. « Ce sont des questions sensibles auxquelles les assureurs doivent apporter des réponses rigoureuses et transparentes », estime Eric Sibony.

Les assurés acceptent assez volontiers qu’on exploite leurs données de santé dès lors que cela leur rend service et que les règles du RGPD (règlement général sur la protection des données) ainsi que le principe de finalité de traitement posé par la Cnil (Commission nationale informatique et libertés) sont respectés à la lettre.

Contenu proposé par SHIFT TECHNOLOGY

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