Marianne Cornu-Pauchet (Fonds CMU) : « La situation financière du Fonds n'est pas une préoccupation à court terme »

Marianne Cornu-Pauchet (Fonds CMU) : « La situation financière du Fonds n'est pas une préoccupation à court terme »
Marianne Cornu-Pauchet Directrice du Fonds CMU-C

La directrice du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU) revient sur les difficultés rencontrées par les bénéficiaires de la CMU-C ainsi que sur la réforme de l’ACS.

Argus de l'Assurance : Quelle est la réalité des refus de soins chez les bénéficiaires de la CMU-complémentaire (CMU-C) et de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ?

Marianne Cornu-Pauchet : Les bénéficiaires de la CMU-C rencontrent toujours des difficultés d’accès aux soins en raison de discriminations liées à leur situation sociale. Pour mieux comprendre les logi­ques à l’œuvre, le Défenseur des droits et le Fonds CMU-C ont commandé, en 2014, un travail de recherche dont les résultats viennent d’être rendus publics en avril. Ce rapport montre que la CMU-C est devenue une manière de nommer les personnes en situation de précarité, avec tous les préjugés qui caractérisent celles-ci, c’est-à-dire le soupçon de fraude, de surconsommation ou de non-observance de soins, d’absentéisme ou de retards aux rendez-vous. Les bénéficiaires de la CMU-C sont considérés comme une population difficile à soigner, et le rapport montre que les différentes formes de refus de soins sont plus ou moins reconnues et assumées par les professionnels de santé. Certains sont conscients d’éviter volontairement l’accueil de ces assurés, voire mettent en place des pratiques qui relèvent de la discrimination, comme un refus net donné par le secrétariat médical, des délais allongés, des temps de consultation réduits, des conditions d’accueil différentes. Sur l’ACS, la question du refus de soins n’est pas encore vraiment docu­mentée. Mais les bénéficiaires de l’ACS ne sont pas assimilés à une catégorie sociale.

Vous évoquez des pratiques « plus ou moins reconnues ». Quelle est la justification donnée par les professionnels de santé ?

Ce sont les facteurs économiques qui ressor­tent en premier pour les médecins de secteur 2 et les chirurgiens-dentistes. Certains considèrent que les tarifs qu’ils doivent appliquer pour les bénéficiaires de la CMU-C, pour les consultations de spécia­listes et dans le cadre du panier de soins prothétique dentaire, ne sont pas suffisants pour assurer leur équilibre économique. Il faut noter que ces entretiens ont été réalisés en 2016, en amont de l’application des nouveaux tarifs dentaires (ndlr : adoptés par règlement arbitral à la suite de l’échec des négociations).

A propos du secteur dentaire, comment analysez-vous l’impact de l’extension des tarifs CMU-C aux bénéficiaires de l’ACS ?

C’est une avancée majeure. Sur le panier de soins prothétique dentaire, une grande majorité des actes ne donnera plus lieu à des restes à charge pour les bénéficiaires de l’ACS. Cette mesure va aussi impacter l’appel d’offres ACS qui doit être renouvelé pour une mise en œuvre au 1er juillet 2018. Les trois futurs contrats devraient évoluer pour prendre en compte ces changements.

Sur la population générale, on dit souvent que les problèmes d’accès aux soins concernent surtout le dentaire, l’audioprothèse et l’optique. Est-ce le cas des bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS ?

Pour les bénéficiaires de la CMU-C, la question se pose un peu autrement puisqu’ils bénéficient de tarifs opposables. Mais le renon­cement aux soins n’est pas lié qu’aux tarifs. La Croix-Rouge française nous a indiqué que les bénéficiaires de la CMU-C, dans les groupes qu’elle réunit au niveau local, pensent que les soins dentaires ne sont pas pour eux parce que trop chers. Par ailleurs, il faut aussi signaler que, pour l’audioprothèse et l’optique (comme pour les prothèses dentaires), l’article 86 de la loi santé prévoit des dispositions pour ouvrir le chantier de la baisse des restes à charge. Il donne aux parte­naires conventionnels (Assurance maladie et organismes complémentaires) le pouvoir de fixer avec les distributeurs de ces produits des tarifs maximaux applicables aux bénéficiaires de l’ACS. Il y a déjà eu des expérimentations à l’initiative du syndicat des audioprothésistes (Unsaf) dans plusieurs départements. Un tarif maximal de vente pour les bénéficiaires de l’ACS a été négocié avec les distributeurs, ainsi qu’une intervention de l’action sociale des CPAM.

SON PARCOURS

Marianne Cornu-Pauchet, 48 ans, est titulaire d’un DEA en modélisation et analyse quantitative (Paris X) et d’un doctorat en sciences économiques (économétrie, Paris X).

  • 1998 Direction générale du Trésor au ministère des Finances et des Comptes publics.
  • 2001 Responsable d’une mission au sein de la direction statistique de l’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS).
  • 2008 Chef du bureau des études et de l’évaluation de la sous-direction des études et prévisions financières à la Direction de la Sécurité sociale (DSS, ministère des Affaires sociales et de la Santé).
  • 2012 Adjointe au sous-directeur des études et prévisions financières à la Direction de la Sécurité sociale.
  • 2016 Directrice du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU).

 

Quel bilan tirez-vous de la réforme de l’ACS de 2015 ?

C’est une réforme qui avait suscité beaucoup de réserves avant sa mise en œuvre, y compris par la Cour des comptes. Cette dernière avait pointé un risque d’éviction des bénéficiaires lors du basculement vers les nouveaux contrats sélec­tionnés par l’appel d’offres. In fine, le fonds n’a observé aucune rupture lors de la montée en charge, mais au contraire une montée en charge signi­ficative des effectifs. Le taux de recours s’est amélioré de plusieurs points et atteint 40%, mais reste très inférieur aux 70% de la CMU-C. On ne peut pas nier qu’il y a eu certai­nes difficultés de mise en œuvre, mais tous les acteurs, en particulier les organismes complémentaires, ont joué leur rôle. Non seulement la réforme s’est tradui­te par une hausse de la qualité des garan­ties souscrites, mais aussi par une baisse significative du prix moyen des contrats et des restes à charge à leur acquisition. Aujourd’hui, l’ACS finance en moyenne 62% du prix d’acquisition de la complé­mentai­re santé, contre 55% avant, et le taux d’effort moyen a baissé de 30%.

Que répondez-vous aux organismes complémentaires qui disent perdre de l’argent avec les nouveaux contrats ACS ?

Nous avons récolté les données comptables sur les contrats ACS. Sur les neuf premiers mois de montée en charge du dispositif, l’équilibre technique est assuré sur les trois types de contrats – je parle du rapport presta­tions/cotisations hors frais de gestion. Si l’on part sur une base de 10% de frais de gestion, les contrats sont tout juste à l’équilibre technique. Nous allons reproduire cette étude sur l’ensemble de l’année 2016, ce qui permettra d’affiner le diagnostic.

Le Fonds CMU dispose-t-il des ressources suffisantes pour faire face à une hausse du nombre de bénéficiaires ?

Dans son rapport sur le Fonds CMU, la Cour des comptes avait pointé le fait qu’un taux de recours de 100 % se traduirait par 1,2 à 2,2 Md€ de dépenses supplémentaires pour ce fonds. Certains s’inquiètent d’une hausse du taux de solidarité additionnelle (TSA) dans un tel cas. Mais il ne faut pas raisonner de cette manière. Il faudrait, dans ce cas-là, réexaminer le mode de financement des aides. Je rappelle que lorsque la TSA était plus basse, il y avait eu une subvention d’équilibre de l’État. Je note aussi que l’augmentation du nombre de béné­ficiaires suite aux dernières réformes a été financée.

Quelle est la situation économique du Fonds ?

Les recettes de TSA s’élevaient à 2,2 Md€ en 2016, celles issues de la taxe tabac à 354 M€ et le résultat annuel du Fonds s’établit à 28 M€. La situation financière n’est donc pas une préoccupation à court terme, ni en 2017 ni en 2018. La loi de financement de la sécurité sociale a choisi d’affecter une part plus importante de la TSA au Fonds CMU-C. Le Fonds en percevait, sur les contrats responsables ou non – hors contrats IJ et contrats au premier euro – 6,27 %, le reste étant attribué à la CNAMTS et à la branche famille. Dans l’écart de 7 points entre les 6,27% et les 13,27% totaux (pour les contrats responsables), 20,18% seront reversés au Fonds CMU à partir de 2017. Cela représente donc une recette supplémentaire de 140 M€.

La hausse de 1,3 % de l’assiette déclarée par les complémentaires, fort basse, est-elle à vos yeux l’amorce d’une tendance durable ?

Ce tassement de la progression de l’assiette de la TSA n’est pas nouveau. Mais il y a eu une rupture avec un passage de 3 % en 2014 à 1,5 % en 2015. Elle pourrait être liée aux évolu­tions du marché, à la réforme des contrats responsables et à la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés. Mais ce diagnostic n’est pas documenté. Les bouleversements attendus lors de l’ANI n’ont pas été observés. Lorsque nous effectuons des contrôles auprès des organismes dont les évolutions d’assiette sont un peu atypiques, nous voyons que c’est le fait de situations spécifiques. In fine, la question est de savoir si nous avons atteint un plancher ou si nous verrons des taux plus faibles que les 1,3 % de 2016.

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