Frais de santé : principe d’égalité des prestations d’une mutuelle

L’adhérent qui ne s’adresse pas au réseau de santé conventionné de sa mutuelle n’a pas à supporter une minoration de remboursement fondée sur ce critère.

Civ. 2e, 18 mars 2010, pourvoi n° 09-10.241

L’adhérent d’une mutuelle s’adresse à un praticien, non conventionné par la mutuelle, pour des soins dentaires. Le remboursement des prestations de santé en est minoré. L’adhérent demande en justice à bénéficier d’un remboursement identique à celui perçu par les adhérents soignés par le réseau mutualiste.

Les juges du fonds refusent de faire droit à cette prétention. Ils considèrent que la mise en œuvre de deux systèmes de remboursement par la mutuelle, en application du protocole conclu entre cette dernière et la Confédération nationale des syndicats dentaires, n’est pas discriminatoire. L’égalité entre les adhérents est respectée dans la mesure où tous sont libres de choisir entre un dentiste conventionné ou un dentiste non conventionné. Le jugement de la juridiction de proximité encourt la cassation.

En appliquant un protocole d'accord fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, ce dont il résultait une différence dans le niveau des prestations de la mutuelle qui n'est fonction ni des cotisations payées ni de la situation de famille des adhérents, la juridiction de proximité a violé l’article L. 112-1, alinéa 3 du code de la mutualité.

Par cet arrêt la Cour de cassation adopte une interprétation stricte de l’article L. 112-1, al. 3 du code de la mutualité. Une différence de prestation ne peut se justifier qu’en fonction du niveau de cotisation ou de la situation familiale des adhérents.

L’affaire a donné lieu à une question prioritaire de constitutionnalité (dispositif en vigueur depuis le 1er mars 2010) à l’initiative de la mutuelle qui invoquait le principe d’égalité devant la loi : la prohibition de différenciation des prestations ne s’applique pas, dans les mêmes conditions, aux autres organismes complémentaires d’assurance maladie. La haute juridiction « n'estime pas nécessaire d'ordonner la réouverture des débats pour qu'il soit procédé à l'examen de cette question ». Le refus, par la Cour de cassation ou le Conseil d'État, de saisir le Conseil constitutionnel n'est susceptible d'aucun recours.



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