Pourquoi et comment il faut contrôler la facturation hospitalière

Les règles en matière de facturation hospitalière sont complexes et de ce fait, difficile à appréhender pour les complémentaires santé. Point de vigilance mené par Josette Guéniau, associée du cabinet Joxa, spécialisée en santé et protection sociale.

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Pourquoi et comment il faut contrôler la facturation hospitalière

Le bilan 2017 de la délégation nationale de la lutte contre la fraude (DNLF) vient de révéler 277,7 M€ de fraude détectée par les régimes obligatoires d’Assurance maladie (contre 253,3 M€ en 2016). Si les abus de facturation des professionnels de santé en représentent la majorité, les contrôles sur la tarification à l’activité (T2A) se chiffrent à 58,2 M€ de surfacturation – sur seulement 160 établissements en médecine-chirurgie et obstétrique (MCO) et 13 d’hospitalisation à domicile (HAD) (sur plus de 2 200 établissements MCO et 34 HAD).

Dans de nombreux rapports, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et la Cour des comptes dénoncent ces abus et leurs principales causes : interprétation floue de la « frontière » entre soins relevant de la T2A et actes en ambulatoire à l’hôpital et effets pervers de la T2A. Ils dénoncent surtout l’insuffisance des contrôles.

Un domaine ignoré des complémentaires

Les conventions d’objectifs et de gestion signées avec l’état prévoient une amélioration constante des contrôles de l’Assu­rance maladie. Côté complémentaires, le constat est préoccupant. En étudiant les pratiques de ses clients, Joxa relève, en effet, que les règles de facturation et les facteurs de risques associés sont pour partie méconnus ; que les moyens alloués aux contrôles sur ce poste sont très souvent faibles et mal orientés, et, enfin, que l’espérance de retour sur investissement est largement sous-estimée.

Or, le montant potentiel de facturation indue des établissements de santé et praticiens liés – auprès des organismes complémentaires – se situe, selon nos estimations, dans une fourchette de 100 à 150 M€ par an. Ce qui corres­pond à près de 2,5 fois le montant redressé par les organismes obliga­toires ; alors que les complémentaires ne comptabilisent que 5 % des dépenses de soins hospitaliers.

Comprendre pour agir

Certes, les règles de facturation – qui sont en constante évolution – sont complexes puisqu’elles sont différentes selon le type d’établissement, le statut du prati­cien et du patient mais également selon la cause, le type et les modalités des soins. Il faut cependant absolument les maîtriser pour cesser d’être un payeur aveugle : vérifier que les séjours sont bien effectués par les assurés ; refuser de payer le ticket modérateur de soins exoné­rés et de régler des actes et forfaits en doublon ainsi que les suppléments non justifiés, tels que les « chambres parti­culières ».

Il faut également organiser l’inter­face entre le règlement aux tiers et aux assurés, le repérage des établis­sements et des professionnels et la vérification de la réali­té (et des conditions) des soins auprès des assurés.

Des perspectives incertaines

Si la digitalisation et la certification des établissements peuvent améliorer la qualité de l’information, leur fragilisation financière ainsi que les évolutions vers une tarification au parcours risquent de renchérir, à l’aveugle, les coûts des complémentaires, bien au-delà de la hausse du forfait hospitalier.

Notre recommandation : il convient de se mettre en capacité de compléter et d’analyser les données, puis d’automatiser les traitements.

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