[DOSSIER] Protection sociale complémentaire : un monde en mouvement 13/16

Couverture santé d'entreprise : l'effroyable complexité des dispenses d'adhésion pour les salariés

Couverture santé d'entreprise : l'effroyable complexité des dispenses d'adhésion pour les salariés
Généralisation de la complémentaire santé, tous les salariés sont-ils concernés par le régime mis ne place dans leur entreprise ?

Millefeuille réglementaire avéré, la généralisation de la complémentaire santé a généré une complexité qui se retrouve particulièrement au sujet des dispenses d’adhésion. Mais elle offre l’opportunité aux assureurs et courtiers de démontrer la qualité de leurs services.

Le 1er janvier 2016, le principe énoncé par la loi du 14 juin 2013, héritière de l’accord natio­nal interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, est en application : tous les salariés doivent désormais être couverts par une assurance complémentaire santé, dont le pourvoyeur est l’entreprise. Côté finances, c’est l’employeur qui doit prendre en charge la moitié des cotisations dues au titre de cette généralisation de la complémentaire santé. Ce qui lui ouvre droit à des exonérations de charges sociales. Mais avant même de penser financement, il faut répon­dre à la question suivante : tous les salariés sont-ils tenus d’adhérer au contrat santé obligatoirement proposé par leurs entreprises ?

La réponse est non. En effet, il existe toute une série d’exceptions à cette obligation de principe : ce sont les dispenses d’adhésion. Nombreuses et complexes à mettre en œuvre, ces dispenses permettent au salarié de ne pas adhérer et constituent autant de dérogations, licites, à l’obligation des entreprises de pourvoir à la couverture santé de tous leurs salariés. En pratique, la gestion de ces cas, qui n’ont d’exception que de nom, s’avère être un casse-tête pour les entreprises qui rejaillit sur leurs assu­reurs. Le problème est particuliè­rement prégnant pour certai­nes branches professionnelles, telle l’hôtellerie-restauration qui recourt habituellement à des contrats de travail de très courte durée. Or, ces salariés sont potentiellement éligi­bles à une dispense, pour peu qu’ils en fassent la demande et qu’ils en soient informés.

De quoi parle-t-on ?

On recense quatre types de dispen­ses d’adhésion, pour un total de onze situations dans lesquelles le salarié peut être exempté de rejoindre le régime obligatoire mis en place dans son entreprise (voir ci-contre). Une première série est constituée par les dispenses dites « conventionnelles ». Elles tiennent leur nom du fait qu’elles doivent être prévues dans l’acte juridique fondateur du régime : accord de branche, accord d’entreprise, décision unilatérale de l’employeur (DUE). Ces dispenses sont issues, dans leurs formes actuel­les, du décret du 8 juillet 2014 « relatif au caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire » qui a procé­dé au toilettage du précédent décret du 9 janvier 2012 faisant foi en la matière. Le texte du 8 juillet 2014 a notamment étendu les dispenses d’adhésion par décision unilatérale de l’employeur aux salariés et apprentis dont la durée du contrat à durée déterminée (CDD) est au moins égale à 12 mois et, aux salariés à temps partiel et aux appren­tis dont la cotisation est au moins égale à 10 % de la rémunération brute. Véritable innovation – que l’on doit à l’article 34 de la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 et au décret du 30 décembre 2015 –, les dispenses d’adhésion « légales » constituent une deuxième catégorie.

Elles peuvent être invoquées de droit. Ainsi, le code de la Sécurité sociale suffit, la dispense n’a pas besoin d’être mentionnée dans l’acte fondateur conventionnel.

Les dispenses « mixtes », à défaut d’être prévues dans l’acte sont des dispenses légales. Par exemple, elles peuvent jouer, jusqu’à la prochaine échéance annuelle de la couverture individuelle, pour les salariés ayant leur propre assurance lors de la mise en place du régime ou de son embauche. Enfin, il faut signaler le « chèque santé » (versement santé). Il s’agit d’une aide individuelle versée par l’employeur pour les salariés en contrats courts ou à temps très partiel. À charge pour ces salariés de produire une attestation de leur orga­nisme assureur.

Beaucoup de questions

En pratique, ces différents cas de dispen­ses ont soulevé des interrogations. Ainsi, la circulaire de l’Acoss du 12 août 2015 est venue préciser l’obligation d’information de l’employeur à l’égard du droit à dispense des salariés : « Le décret du 8 juillet 2014 renforce l’information des salariés sur les conséquences des dispen­ses dont ils peuvent se prévaloir en exigeant que la demande du salarié mentionne expressément qu’il a préa­lablement été informé des conséquences de son choix ». Reste qu’à ce jour, les entreprises ne sont pas à l’aise avec ce régime. Le Baromètre juridique Mercer de juillet 2016 fait le point sur les principales questions qui se posent encore. Parmi d’autres, le baromètre recense : les moments où s’appliquent les dispenses légales (embauche, mise en place des garan­ties, prise d’effet de la couverture – mais pas en cours de vie du régime) ou encore, le calcul de la durée d’un CDD renouvelé (les durées des contrats s’additionnant s’ils sont consécutifs).

Or, une mauvaise compréhension du régime des dispenses d’adhésion expose les entreprises aux redressements de l’Urssaf (lire ci-dessus). En effet, ce sont les contributions obliga­toires des employeurs aux régi­mes complé­mentaires en santé (et prévoyance) qui justifient qu’ils bénéficient de l’exclusion des assiet­tes des cotisations sociales dont ils sont rede­vables. Une absence d’adhé­sion recen­sée dans une entreprise, non juridiquement étayée, est synonyme de redressement, proportionné cepen­dant au cas de non-conformité, depuis 2016 (CSS, art. L. 133-4-8).

« L’assistance » comme joker

C’est là aussi que peut intervenir l’assureur ou le courtier auprès duquel l’entreprise a souscrit son contrat santé. À propos de son rôle de conseil, Alban de Quatrebarbes, directeur commercial France chez Henner explique qu’« il dépasse aujourd’hui, de loin, le seul conseil tradi­tionnel du courtier sur le meilleur produit d’assurance […]. Nos clients ont de plus en plus besoin de conseils quant aux obligations qui sont les leurs […]. Dix juristes sont dédiés au décryptage de la réglementation chez Henner. Cette dimension service nous permet d’accompagner nos clients au mieux de leurs intérêts et ainsi de prévenir des redressements des Urssaf, notamment. »

Cette dimension « assistance », promue par certains assureurs, constitue un axe de différenciation fort, sur un marché dont on sait que la seule tarification, contrainte par le panier de soins, ne peut pas tout faire.

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