Réformes du contrat responsable et du RAC 0 : quels impacts pour l'assurance santé ? (Tribune)

Réformes du contrat responsable et du RAC 0 : quels impacts pour l'assurance santé ? (Tribune)
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Refonte des contrats responsables, généralisation de la couverture d’entreprise et maintenant reste à charge 0 pour les lunettes ainsi que les prothèses dentaires et auditives…la réglementation ne cesse de se renforcer en matière d’assurance complémentaire. Sans réels résultats selon la tribune d’Erick Mottin, directeur au sein de TNP Consultants

Le 12 janvier dernier, le décret modifiant le cahier des charges des contrats de complémentaire santé responsable est paru au Journal Officiel. Cette modification a pour origine la volonté du législateur de mettre en place un reste à charge zéro dans l’optique et pour les prothèses dentaires et auditives, projet également nommé « 100% santé ».

Cette nouvelle évolution s’inscrit dans la continuité de celles mises en œuvre de 2001 à 2014, notamment avec l’introduction du contrat santé responsable. Cette dernières réglementation impose aux contrats des assureurs complémentaires santé (appelées communément « Mutuelles »), sous réserve de respect par l’assuré du parcours de soins coordonnés, de rembourser un panier minimum de soins et de respecter des niveaux minimum et maximum de remboursement.

Ces deux mesures ont comme objectifs d’encadrer et de limiter les dépenses de santé, tout particulièrement les dépassements d’honoraires, d’améliorer le niveau et la nature des garanties des contrats santé pour les assurés (être mieux remboursé et donc moins hésiter à se soigner) et pour le 100% de santé de diminuer le reste à charge pour les assurés dans l’optique, le dentaire et l'audioprothèse.

Le législateur a aussi mis en œuvre des pénalités fiscales et sociales pour les assureurs et les entreprises afin d’inciter les acteurs de l’assurance à respecter les contrats responsables. Pour les organismes complémentaires, une surtaxe (TSA) est appliquée aux contrats « non responsables » (20,27% du montant des cotisations contre 13,27% pour les contrats responsables). On note que ces taux ne cessent d’augmenter puisqu'ils étaient respectivement de 7 % et 0 % en 2011 et qu’un amendement sénatorial à un projet de loi en novembre 2018 prévoyait encore de les augmenter de 4.8%.

Ces taux ont comme conséquence directe un renchérissement du coût pour les clients puisqu'ils sont mécaniquement intégrés dans les évolutions de tarifs par les assureurs complémentaires. Nous pouvons également nous interroger sur la logique consistant à financer l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), par des taxes sur les contrats complémentaires santé du secteur privé, payées en tout état de cause et au bout du compte par les contribuables français.

Pour les entreprises, les conditions d’exonération sociale et fiscale des cotisations santé ainsi que le taux réduit de taxe de solidarité additionnelle (TSA) ne s’appliquent que si le contrat souscrit par l’entreprise au profit de ses salariés est « solidaire et responsable ». Dans ce contexte d’incitation, tous les assureurs ont procédé à la modification de leurs offres produits et les entreprises ont vérifié que leurs contrats respectaient bien les critères « solidaire et responsable ».

Ces réglementations sont extrêmement lourdes à mettre en place pour les assureurs. Ainsi, la réglementation de 2014 sur les contrats responsables a-t-elle atteint ses objectifs et quelles perspectives peut-on imaginer pour celle de 2019 sur le « reste à charge zéro » ?

Les ambitions affichées du contrat responsable étaient de diminuer le reste à charge pour les assurés et de maîtriser les dépassements d’honoraires sans impact sur les tarifs pour les assurés. Souvent contraints et forcés par la grande difficulté à trouver un médecin ayant signé le Contrat d’accès aux soins (CAS) - seulement 23% des spécialistes ont signé ce texte, les assurés n’ont pas vu depuis la mise en place des contrats responsables, leur reste à charger baisser ou les dépassements d’honoraires être limités. Bien au contraire, le plafonnement des garanties sur les prestations des médecins non adhérent au CAS (remplacé récemment par l’Optam), a eu pour effet de faire augmenter le reste à charge des assurés : +19% pour les généralistes, +122% pour les actes techniques et +130% pour les spécialistes, + 200% pour les honoraires en hospitalisation d’après une étude de Mercer.

En parallèle de ces évolutions, les assureurs ont ajusté leurs tarifs en matière de complémentaire santé afin de tenir compte de l’évolution des taxes et de leurs nouvelles obligations de remboursement. De facto, le reste à charge complet des assurés (cumul des frais non remboursés et augmentation du coût des assurances complémentaires) a augmenté.

La mise en place de l’ANI (généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés), en janvier 2016, qui s’appuyait sur les contrats responsables a-t-elle permis d’améliorer l’atteinte des objectifs ? On constate que la renonciation aux soins reste stable dans la population. D’après un rapport de la Fnim, le taux de renonciation est estimé à 37% des soins, voir même à près de 50% pour les ménages aux revenus les plus faibles (moins de 20 000 euros par an).

Présenté comme un progrès permettant à l’ensemble des salariés d’être couverts par une mutuelle, ce nouveau texte a surtout eu pour conséquence d’affaiblir un peu plus les petites mutuelles santé et de provoquer une vive concurrence entre les complémentaires santé, tirant vers le bas les tarifs. Cette réglementation n’avait-elle pas en fait comme objectif de permettre de faciliter la poursuite du désengagement de l’Etat dans le niveau des remboursements et d’augmenter au passage les revenus tirés de la TSA sur les contrats d’assurance santé ?

La réglementation sur le reste à charge zéro sera-t-elle une réussite ? Rien n’est moins sûr.

Concernant les impacts du « reste à charge zéro » sur les tarifs des mutuelles complémentaires, gageons que même si pour l’année 2019 ils seront limités sur pression du gouvernement, ils seront réels dans les années suivantes. Les estimations réalisées par Mercer et Santiane convergent dans le même sens. L’impact financier touchera en premier chef les entreprises et tout particulièrement celles ayant souscrit des contrats pour leurs salariés avec des garanties minimales dites « entrée de gamme ». Ainsi, ils pourraient voir leurs cotisations augmenter au global de +5.6 % à +8.9%. En outre, les retraités pourraient être aussi très fortement impactés avec des hausses estimées à près de 9,5%.

Des impacts certains sur les tarifs mais quid de la qualité des dispositifs de base ?

Pour illustrer cette interrogation, certains professionnels de santé renomment la réforme du « 100% santé » en « réforme 100% chinois » et commencent à tirer la sonnette d’alarme sur la qualité des prothèses dentaires et des appareils auditifs qui seront proposés sans reste à charge. La qualité sera-t-elle au rendez-vous ? La fréquence ne va-t-elle pas augmenter du fait d’une moindre qualité ? N’est-ce pas une étape de plus dans une santé à deux vitesses avec l’incitation au développement de contrats sur-complémentaires non responsables? Des interrogations qui restent ouvertes mais dont la réponse est en partie dans la question.

Au global, l'Assurance-maladie va mieux aujourd’hui. La prévision réactualisée de son déficit est désormais de 500 millions d'euros contre un déficit constaté de 4,9 milliards en 2017 et de 12 milliards en 2010. La situation revient à un niveau proche de celle de l'année 1999 et frôlera l'équilibre financier en 2019. Cette amélioration des comptes s’explique par le retour de la croissance mais également par les effets de mesures structurelles, prises ces dernières années, comme la baisse des prix des produits de santé, la promotion des génériques (1,4 milliard d’euros), la lutte contre les prises en charge non pertinentes (1,1 milliard d’euros) et le développement de l’ambulatoire (640 millions d’euros).

Néanmoins, elle n’est pas le résultat des différentes couches de réglementation sur les contrats responsables auxquels il convient d’associer l’ANI, imposées aux assurés, aux entreprises, aux professionnels de santé et aux assureurs. De ce fait, les assurés ont vu, ces dernières années, le coût des assurances complémentaires progresser régulièrement, avec un reste à charge qui ne baisse pas et des renoncements aux soins ne diminuant pas non plus. Par conséquent, les assureurs ont des offres de plus en plus standardisées, de moins en moins différentiées et tout autant, voire même encore plus, compliquées à comprendre pour les assurés. Leurs champs du possible pour se différentier en maîtrisant le coût des prestations et en réduisant le reste à charge avec des réseaux de soin se réduisent, voire sont même menacées.

La position du législateur vis-à-vis du rôle et de la place accordés aux assurances complémentaire santé reste toujours extrêmement ambiguë. Les assureurs complémentaires sont considérés comme des collecteurs de taxes, certainement. Sont-ils considérés comme de véritables acteurs de la santé, rien n’est moins sûr. De la réponse à ce positionnement et du niveau et de la nature des réglementations à venir dépendra l’avenir du développement du marché de l’assurance complémentaire.

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