Voici les six principaux commandements du médiateur de l'assurance

Voici les six principaux commandements du médiateur de l'assurance

Le médiateur de l’assurance considère que la rédaction et la présentation des contrats restent perfectibles, note-t-il dans son rapport d'activité pour l'année 2018 tout juste publié.

Le médiateur de l’assurance, Philippe Baillot, a rendu le 28 juin dernier son rapport d’activité pour l’année 2018. Celui-ci témoigne d’une diminution de 4,7 % du nombre de saisines reçues par rapport à l’année précédente (15 389 saisines, contre 16 151 en 2017 et 14 803 en 2016). Une inflexion qui traduit une prise de conscience par les professionnels de la nécessité de traiter en amont les réclamations, explique en substance le médiateur. Pour autant, les saisines recevables ont augmenté de 13 % par rapport à l’année 2017, en raison d’une amélioration de la procédure en ligne. Les litiges relatifs aux assurances de biens et de responsabilité (auto, habitation, protection juridique…) continuent d’être majoritaire (61 % contre 59 % en 2017 et 56 % en 2016) et dans 99,5 % des cas, la proposition du médiateur a mis fin au litige (contre plus de 99 % en 2017). Bref, la médiation, ça marche et le rapport d’activité 2018 est à nouveau l’occasion d’émettre des recomman­dations aussi bien en direction des assurés que des assureurs.

Les Chiffres de la médiation de l’assurance en 2018

  • 15 389 Le nombres de saisines (- 4,7 % par rapport à 2017)
  • 4 967 Le nombres de saisines recevables (+ 13 % par rapport à 2017)
  • 61 % La part de l’IARD dans les saisines
  • 32 % Le premier motif de litiges est le refus total d’indemnisation
  • 99,5 % La Part des litiges réglés après l’intervention du médiateur

1. À bien gérer les réclamations, tu t’appliqueras

Le médiateur attire l’attention de la profession sur la nécessité d’apporter à l’assuré des réponses de qualité : rapides, claires et précises. Un mauvais traitement des demandes constituant « un motif essentiel d’insatisfaction des assurés ». Ainsi, Philippe Baillot préconise d’informer régulièrement le souscripteur de l’évolution de sa réclamation, d’éviter les réponses génériques et surtout de justifier sa prise de position en renvoyant aux articles et pages des conditions générales du contrat d’assurance, par exemple.

2. Les clauses bénéficiaires, tu actualiseras

Les litiges relatifs à l’assurance vie représentent 9 % de l’activité de la Médiation et 24 % des contestations recensées en assurances de personnes, parmi lesquels on retrouve la santé, l’assurance-emprunteurs, la retraite, les contrats GAV (garanties des accidents de la vie…). Selon le médiateur, « la rédaction des clauses bénéficiaires des contrats d’assurances vie continue d’apparaître perfectible ». Dans son rapport d’activité 2016, le médiateur invitait déjà la profession à rédiger avec le plus grand soin ces clauses. Dans l’édition 2018, il réitère ses recommandations sur ce terrain et met en exergue l’importance de l’adéquation entre le contenu de la clause bénéficiaire et la volonté de l’assuré. Au titre de son devoir de conseil, l’assureur doit contrôler tout au long de la relation contractuelle l’évolution de la situation personnelle et patrimoniale de l’assuré et, au besoin, l’actualiser.

L’amélioration de la rédaction et de la présentation des contrats est réelle, mais insuffisante.

Philippe Baillot, médiateur de l’assurance

3. L’Ipid, tu soigneras

La directive sur la distribution d’assurances (DDA), applicable depuis le 1er octobre 2018, prévoit la remise à l’assuré d’un document d’information standardisé en phase précontractuelle (le Dipa ou Ipid, Insurance product information document). Son objectif ? Permettre à l’assuré de pouvoir comparer les différentes offres du marché afin de faire un choix en toute connaissance de cause. Tout en relevant le caractère contraignant du document normalisé, le médiateur met en exergue l’importance de l’accessibilité du document, notamment pour les contrats proposés en ligne.

4. Ta rédaction, tu surveilleras

Bien qu’il recommande aux assurés d’effectuer une lecture attentive de leur contrat, le médiateur note « l’amélioration réelle de la rédaction et de la présentation » de la majorité des contrats mais estime que les progrès restent insuffisants. Il interpelle les assureurs sur les définitions contenues dans le lexique des contrats d’assurance. Celles-ci ne doivent pas mentionner les conditions de la garantie, aux risques d’induire en erreur l’assuré. Dans certains cas, il invite également à une rédaction « plus didactique et pédagogique » des contrats. À ce titre, il rappelle que le comité consultatif du secteur financier (CCSF) « insiste justement sur l’utilité d’une cohérence de vocabulaire et des intitulés entre l’Ipid et les documents relatifs aux mêmes produits ».

Quand le médiateur interpelle le législateur sur la prescription

De jurisprudence constante, la Cour de cassation impose à l’assureur de rappeler les mentions relatives à la prescription dans la police d’assurance. À défaut, l’assureur est sanctionné par l’inopposabilité de la prescription biennale (deux ans) à l’assuré. N’ayant aucune précision sur le délai pouvant se substituer à la prescription biennale, le médiateur appliquait la prescription de droit commun (cinq ans).

Or, dans une décision récente, la Haute Juridiction vient de préciser que la prescription de droit commun ne pouvait se substituer à la prescription spécialisée du droit des assurances… Le médiateur interpelle le législateur afin qu’il mette fin à cette insécurité juridique.

5. Expert, tu ne te prononceras pas

En cas d’expertise, le médiateur invite les experts à ne pas se prononcer « oralement » sur la prise en charge ou non d’un sinistre, réponse qui ne peut être anticipée au moment de l’expertise et qui est source de confusion pour l’assuré.

6. Le médical, tu affineras

Le médiateur interpelle les médecins conseils et juristes afin qu’ils s’entendent sur la rédaction de certaines clauses, notamment en matière médicale, afin que l’assuré connaisse pleinement l’étendue de sa couverture. Il fait notamment référence aux notions de « burn out » et aux « invalidités et incapacités justifiées par une fibromyalgie », sources de contestations.

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