Dépenses de santéQUAND LES BLOUSES BLANCHES AUSCULTENT LEURS PROPRES PRATIQUESL'expérimentation menée par Groupama et la Mutualité sociale agricole arrive à point nommé. Elle démontre que les médecins peuvent améliorer sensiblement la qualité des soins, tout en parvenant à une réduction des dépen...

Dépenses de santé

QUAND LES BLOUSES BLANCHES AUSCULTENT LEURS PROPRES PRATIQUES

L'expérimentation menée par Groupama et la Mutualité sociale agricole arrive à point nommé. Elle démontre que les médecins peuvent améliorer sensiblement la qualité des soins, tout en parvenant à une réduction des dépenses de santé dont l'importance a été une heureuse surprise.

Pari tenu. Le projet proposé et financé par Groupama puis réalisé en partenariat avec la Mutualité sociale agricole (MSA) a rempli ses objectifs. Lesquels visaient à améliorer la qualité des soins tout en réduisant les dépenses. Cette expérimentation " commission Soubie " (lire " l'Itinéraire d'un projet en 4 étapes ", p. 39), lancée en février 2000, était limitée dans le temps (dix-huit mois) et dans l'espace. Elle s'est déroulée en milieu rural, dans l'Allier, les Côtes-d'Armor et les Pyrénées-Atlantiques. Au total, 108 médecins généralistes et 3 650 sociétaires de Groupama ont adhéré à la démarche. " Ce potentiel de participants est suffisant pour l'évaluation des résultats ", explique Claire Bodin, conseillère santé à Groupama. Les médecins ont perçu une rémunération symbolique de 784 € pour toute la durée de l'expérimentation. À titre d'incitation, les assurés adhérents ont bénéficié du tiers payant généralisé et ont pu participer à des actions de prévention et d'information.

Des laboratoires d'idées sur des pathologies courantes

Le coeur de la démarche repose sur la constitution de " groupes de progrès ", au sein desquels les médecins ont pu analyser leurs pratiques et travailler sur des thématiques choisies. Ce sont ainsi onze groupes, composés de huit à douze médecins, qui se sont réunis huit fois par an. Groupama a dépêché sur place des médecins animateurs recrutés dans de grands cabinets de conseil, des sociétés de prestations pour l'industrie pharmaceutique ou des cabinets de santé publique. " La mise en oeuvre des groupes de travail n'a pas été chose aisée. Il a fallu plusieurs réunions avant que des relations de confiance s'établissent ", se remémore Richard Guédon, directeur médical à la direction santé individuelle de Groupama. Mais après la " purge " des premières séances, les groupes de travail ont fonctionné comme de véritables laboratoires d'idées. À titre d'exemple, les médecins des Pyrénées-Atlantiques ont planché sur le thème des infections des voies aériennes supérieures. Ils ont pu dégager un consensus sur la conduite à tenir, qui a abouti à une baisse de prescription d'antibiotiques. D'autres médecins de Saint-Palais, toujours dans les Pyrénées-Atlantiques, se sont penchés sur les conditions de la prise en charge des lombalgies (le mal de dos), une pathologie courante chez les travailleurs et les exploitants agricoles. Les médecins de l'Allier, quant à eux, ont élaboré un " carnet de dépistage ", outil très opérationnel permettant au patient de prendre connaissance des principaux tests à effectuer (cancérologie, etc.) et au praticien d'indiquer la date et les résultats des examens effectués. Cette initiative pourrait être généralisée à l'ensemble des sociétaires de Groupama. Pour les médecins, les groupes de progrès ont également été l'occasion d'échanger des points de vue sur des questions spécifiques à leur exercice en milieu rural.

Des cercles de qualité qui font dégringoler les dépenses

Au final, Groupama et MSA se réjouissent de résultats qui vont au-delà de leurs espérances. " Les analyses de données établissent un lien de causalité entre les cercles de qualité et les résultats médicaux et économiques obtenus ", conclut le professeur Robert Launois, responsable Études de projet de Rees France, le bureau d'études indépendant chargé de l'évaluation des résultats. Pour mesurer l'impact de l'expérimentation en termes de dépenses, les statisticiens ont comparé les dépenses médicales (honoraires plus prescriptions) des sociétaires de Groupama ayant adhéré à la démarche à celles d'une population témoin. Ainsi, dans les Pyrénées-Atlantiques, entre 1999 et 2000, alors que les dépenses de santé de cette population augmentaient de 14 %, celles des assurés Groupama partenaires santé diminuaient dans le même temps de 2,8 %. En moyenne, la maîtrise des dépenses est de l'ordre de 10 % à 25 %, selon les régions et les postes. En extrapolant les économies réalisées à l'ensemble des patients (qui ne sont pas forcément clients de Groupama) des 108 médecins ayant participé aux groupes de progrès, les économies dépasseraient 5 M€ pour l'assurance maladie (régimes obligatoires et complémentaires). " La maîtrise médicalisée, à laquelle les praticiens ont activement participé, a donc rapidement porté ses fruits : les dépenses générées ont baissé de façon nette sans pour autant nuire à la qualité des soins ", se félicite Groupama. L'assureur vert, qui a fourni les moyens financiers de l'expérimentation, a déboursé près de 1 Me, le principal poste étant constitué par les frais d'animation des réunions. Le bilan financier, tout en étant négatif pour Groupama, est largement positif pour l'assurance maladie dans son ensemble. Groupama partenaires santé fournit ainsi la preuve que la maîtrise médicalisée des dépenses de santé est une réalité tangible, en démontrant clairement qu'il existe du " gras " au niveau des prescriptions.

Une preuve de l'efficacité des organismes complémentaires

L'étude arrive également à point nommé dans le débat actuel d'une meilleure articulation entre les régimes obligatoires et les organismes complémentaires, en établissant que ces derniers ont un rôle important à jouer. En effet, comme le constate le professeur Robert Launois, " l'efficacité et le bien-fondé de la participation d'un assureur complémentaire dans la régulation des dépenses sont clairement établis ".

La généralisation, ou tout au moins l'extension de Groupama partenaires santé, n'en est pas moins problématique. Tout d'abord, les groupes de progrès risquent fort d'être limités aux zones rurales. " En zone urbaine, les dispositifs seraient sans doute bien plus complexes à organiser du fait du plus grand émiettement de la prescription entre généralistes et spécialistes ", souligne Frédéric Hérault, directeur dans le pôle assurance et protection sociale d'Eurogroup. Le nombre élevé d'organismes payeurs (régimes obligatoires et organismes complémentaires) qui récolteraient les fruits de la mise en place de tels groupes de progrès constitue un autre frein. Il faudrait une véritable volonté politique pour coordonner les actions afin de mener à bien la fastidieuse organisation des réunions de praticiens. Sinon, Groupama partenaires santé risque fort de demeurer une expérimentation sans lendemain.



L'AVIS DE L'EXPERT

" IL Y A PARFOIS UNE SURCONSOMMATION RÉCURRENTE DE L'ORDRE DE 30 % À 50 % "

Frédéric Hérault est directeur dans le pôle assurance et protection sociale du cabinet de conseil Eurogroup. Il a précédemment été directeur santé, de 1990 à 1999, à la Mutualité sociale agricole, où il a notamment travaillé à la mise en place de deux expérimentations de type " Soubie ".

Les résultats annoncés par Groupama partenaires santé sont spectaculaires, mais ils ne sont pas totalement surprenants. Il est notoire que la prescription pharmaceutique peut être fortement optimisée. De nombreuses études médicales effectuées par l'Assurance maladie indiquent qu'il est possible de réduire les volumes sans toucher à la qualité des soins. Elles révèlent pour certains produits ou certaines classes thérapeutiques une surconsommation récurrente de l'ordre de 30 % à 50 %, voire plus, par rapport aux standards médicaux.

Dans ce contexte, l'expérimentation de Groupama et de la Mutualité sociale agricole montre la voie aux régimes obligatoires et complémentaires. Elle souligne d'une façon concrète l'importance de la diffusion et de la mise en application des recommandations de bonne pratique médicale auprès des professionnels de la santé au travers de la formation médicale continue. Ces actions ne sont pas nouvelles et sont déjà largement développées chez nos voisins, notamment anglo-saxons.

Enfin, ne perdons pas de vue que, pour être efficaces, ces systèmes de régulation doivent être permanents. En règle générale, dans le cadre d'une action ponctuelle, on observe une amélioration des pratiques médicales pendant trois à six mois, puis s'il n'y a pas de piqûre de rappel, les résultats se dégradent à nouveau !



" LA BALLE EST DANS LE CAMP DES POUVOIRS PUBLICS ET DES RÉGIMES OBLIGATOIRES "

Richard Guédon, docteur en médecine, est directeur médical à la direction santé individuelle de Groupama depuis 1998. Il y a notamment développé la plate-forme Groupama santé active. Auparavant, il a travaillé pendant quinze ans dans l'industrie pharmaceutique, puis à UAP. " L'expérimentation Groupama partenaires santé a été un succès à la fois en termes de qualité des soins, de satisfaction des acteurs (assurés, médecins et caisses) et au plan économique. Avant tout, l'organisation des cercles de qualité a répondu à un fort besoin des médecins généralistes de ne plus travailler seuls et d'avoir l'occasion d'échanger avec leurs pairs autour de problèmes qui les concernent au quotidien. Par ailleurs, l'expérimentation a permis de générer des économies, dont l'importance nous a surpris. Lorsque nous avons présenté le projet aux praticiens, nous nous sommes mis d'accord sur des objectifs d'amélioration qualitative des soins, sans aborder les aspects économiques. Nous pensions que dans ce contexte, la baisse des dépenses était peu probable. Aujourd'hui nous nous rendons compte que les réunions ont incité les médecins à une maîtrise des dépenses de l'ordre de 10 % à 25 %. La balle est maintenant dans le camp des pouvoirs publics et des régimes obligatoires, qui possèdent tous les outils pour reprendre les enseignements de l'expérience Groupama partenaires santé en vue de l'amélioration de la médecine ambulatoire. Pour notre part, nous réfléchissons avec la Mutualité sociale agricole aux moyens d'étendre éventuellement les groupes de progrès à d'autres régions, rurales de préférence, car le généraliste y joue un rôle pivot. Toutefois, ne perdons pas de vue que l'organisation de ces fameux groupes de progrès est exigeante à mettre en place. Les réunions doivent être organisées localement et être conduites par des personnes ayant une forte compétence médicale associée à un talent d'animateur. "



L'itinéraire d'un projet en 4 étapes

1Groupama partenaires santé s'inscrit dans le cadre des " ordonnances Juppé " du 24 avril 1996, qui permettent d'expérimenter de nouvelles formes de prise en charge des patients, comme les filières ou les réseaux de soins.

2Le projet de l'assureur vert a reçu un avis positif du Conseil d'orientation des filières et réseaux de soins (dit " commission Soubie ", du nom de son président) le 17 mars 1998.

3Ce projet a également reçu l'agrément du ministère des Affaires sociales le 30 septembre 1999.

4L'opération a pu démarrer concrètement le 1er février 2000 pour une durée de dix-huit mois.