Les enjeux d'une réforme

Dramatisée à l'excès, la progression de la population âgée dépendante n'a rien d'alarmant en soi. Toutefois, vu l'état actuel des finances publiques, absorber cette hausse tout en améliorant la qualité de prise en charge relève bien d'un vrai défi.
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Les enjeux d'une réforme

Y aura-t-il une réforme de la dépendance avant l'élection présidentielle de 2012 ? La question mérite d'être posée, tant l'engagement du candidat Sarkozy de créer ce fameux « cinquième risque » aura connu de vicissitudes depuis son élection. En mai 2008, Xavier Bertrand, alors ministre de la Solidarité, annonçait un projet de loi avant la fin de l'année, texte effectivement bouclé par son équipe... mais qui ne sortira pas des cartons. La réforme des retraites adoptée, le président de la République a relancé le chantier le 18 novembre 2010, et précisé sa feuille de route, lors d'un colloque organisé le 8 février au Conseil économique, social et environnemental (CESE).

La journée de solidarité...

Emprunté à nos voisins allemands, le principe de la journée de solidarité est simple : en contrepartie d'une journée travaillée non payée, les employeurs publics et privés s'acquittent d'une cotisation de 0,3% sur la masse salariale pour le compte de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Initialement fixée, en 2004, au lundi de Pentecôte, cette journée est, depuis 2008, déterminée par accord d'entreprise. Cette contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA), qui touche également les revenus du capital, devrait rapporter aux environs de 2,3 M€ en 2010. Sur cette somme, 40% sont destinés au financement du handicap et 60% à celui de la dépendance, dont 40% vont aux établissements et services et, in fine, seulement 20% à l'allocation personnalisée d'autonomie.

« Après ce qu'il a dit, je ne vois pas comment il ne pourrait pas faire quelque chose », commente un très bon connaisseur du dossier. Plus question d'attendre ! « Ce serait une faute morale. Qui pourrait accepter d'arrêter d'agir un an et demi avant la fin du quinquennat ? », a déclaré Nicolas Sarkozy, avant d'annoncer la publication d'« un projet à l'été et son examen à l'automne ». Ce qui peut laisser penser que le gouvernement présenterait un texte autonome. Un point qui n'est pas de détail. Début janvier, Roselyne Bachelot, la ministre des Solidarités, chargée du dossier, avait indiqué que les dispositions sur la dépendance seraient glissées dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012. Propos qui avaient à nouveau relancé les interrogations, dans la mesure où le PLFSS ne peut intégrer que des dispositions ayant un impact financier pour la Sécurité sociale.

Pas de fausses peurs

Le chef de l'État a bien évoqué, dans ce même discours du 8 février, une « réforme d'ampleur », qui justifie ainsi l'engagement d'un « débat national », avec moult travaux et concertations. « Nous travaillons pour le demi-siècle à venir. Ce n'est pas un débat d'experts, mais un débat de société », a justifié le président de la République, tout en soulignant que « la question du financement n'en est pas moins incontournable ».

Une dramatisation contestée - « Il ne faut pas faire de fausse peur », selon Yves Vérollet, membre de la CFDT et du CESE - et contestable. Certes, la France vieillit, et le double phénomène de l'arrivée au grand âge des papy-boomers et de l'augmentation de l'espérance de vie devrait conduire à un réel accroissement des plus de 75 ans : leur part dans la population totale devrait quasiment doubler d'ici à 2050. Assez logiquement, le nombre des personnes âgées dépendantes devrait donc sensiblement progresser. Pour autant, les projections n'évoquent en rien un quelconque « péril gris ». Document de référence, le rapport « Gisserot » de 2007 retient, d'ici à 2040, une progression de 1% par an du nombre de personnes âgées dépendantes, au sens de l'allocation personnalisée autonomie (APA).

Beaucoup d'incertitudes

Surtout, le rapport pointe l'incertitude de ces projections. L'impact du vieillissement de la population sur l'évolution du nombre de personnes dépendantes est complexe à évaluer. Quels seront les effets du progrès médical, des actions de prévention, de l'évolution des comportements sociaux ? Aux États-Unis, une meilleure prescription des bêtabloquants expliquerait la réduction de 25 à 20% de la prévalence de la dépendance chez les plus de 65 ans entre 1984 et 1999. « Les travaux récents de l'Institut national d'études démographiques (Ined) mettant en évidence une augmentation des incapacités des quinquagénaires nous amèneront sans doute à revoir les scénarios antérieurs sur l'évolution de la période en incapacité », relevait Anne-Marie Brocas, directrice de la Santé, lors d'une récente audition à l'Assemblée nationale. Bref, contrairement à ce que dit Nicolas Sarkozy, tout n'est pas écrit d'avance.

La question du financement mérite autant de recul, lorsque le ministre du Budget François Baroin, évoque des enjeux « similaires à ceux de la retraite » ! Le budget consacré à la perte d'autonomie, une vingtaine de milliards d'euros environ, est quasiment dix fois moins élevé que la dépense pour les seules pensions de base. Et encore, ce chiffre de 22 à 25 M€ régulièrement avancé par l'exécutif est en trompe-l'oeil, puisqu'il intègre pour les deux tiers des dépenses relevant de l'Assurance maladie. « À mélanger ainsi ce qui relève de l'hébergement, de la perte d'autonomie et du soin, on ne sait plus de quoi l'on parle lorsqu'on discute de la dépendance », déplorait récemment, Luc Broussy, représentant de l'Assemblée des départements de France (ADF).

En fait, le coût de la réforme est principalement lié aux deux objectifs énoncés par Xavier Bertrand en son temps, qui n'ont pas été remis en cause depuis. Primo, absorber la croissance attendue du nombre de bénéficiaires de l'APA, avec toutes les incertitudes évoquées ci-dessus, et, secundo, offrir un véritable choix entre la maison de retraite et le maintien à domicile, une dernière option plébiscitée par les Français. Pour reprendre le jargon en vigueur, il s'agit d'instaurer un droit universel d'aide à l'autonomie s'appuyant sur une prise en charge de qualité.

Départements asphyxiés

La Cour des comptes démontre, dans son rapport public de 2009, qu'on est encore loin du compte. Multiplicité des intervenants, faiblesse du soutien aux aidants, insuffisance des équipements, manque de transparence financière... Les sages de la rue Cambon dressent, à leur habitude, un réquisitoire sévère sur la situation. Ils insistent, notamment, sur « l'hétérogénéité persistante » du parc de maisons de retraite, la faiblesse du contrôle de la qualité des interventions à domicile et l'importance du reste à charge pour les personnes âgées.

Au global, le besoin de financement généralement admis varie entre 5 et 10 M€ à l'horizon de 2020. « Un enjeu sérieux pour les finances publiques, mais un défi surmontable », soulignait le conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) dans son rapport de 2007. Sauf qu'avant de répondre aux besoins du futur, l'urgence est de sécuriser le financement de l'APA dès aujourd'hui. L'envolée des dépenses sociales - causée par l'APA, mais également par le revenu de solidarité active et la prestation de compensation du handicap - asphyxie les conseils généraux, qui dénoncent le désengagement de l'État. Ce dernier finance aujourd'hui 30% de l'APA, contre 50% en 2002, lors de son instauration. La situation est plus que préoccupante pour les départements, qui cumulent population vieillissante et faibles recettes fiscales.

La maladie prend tout

Surtout, la crise de 2008 a singulièrement creusé les déficits sociaux. Si l'Assurance maladie a également besoin d'une dizaine de milliards d'euros, c'est... tout de suite et pour chaque année. Et c'est d'ailleurs bien là que le bât blesse, selon un expert du dossier : « Toutes les marges financières devront être utilisées pour combler les besoins énormes de l'Assurance maladie. » La mission d'information de l'Assemblée nationale, présidée par Valérie Rosso-Debord, ne dit pas autre chose : « Il est de notre responsabilité politique d'assumer le fait que le financement public est désormais incapable de procurer les futurs milliards de dépenses que coûtera la dépendance des personnes âgées dans un avenir proche. » Son homologue du Sénat souligne, en outre, qu'il n'est plus question aujourd'hui, comme envisagé en 2008, de compter sur les excédents de la branche famille.

Toucher le patrimoine...

En tout état de cause, le 8 février, le président de la République a écarté l'aggravation des déficits - autrement dit le renforcement des crédits d'État - et toute hausse du coût du travail -en clair, une augmentation des charges supportées par les entreprises. S'il laisse la porte ouverte à « toutes les autres options », celles-ci ne sont pas légion. Les anciens ministres Philippe Bas et Laurent Hénard ont proposé la création d'une seconde journée de solidarité, laquelle, selon les critères actuels de répartition, dégagerait environ 500 M€ pour l'APA. Toutefois, cette solution paraît en contradiction avec la feuille de route de Nicolas Sarkozy sur le coût du travail. Pour le reste, les parlementaires de la majorité ont surtout travaillé dans trois directions : recentrer l'APA sur les cas de dépendance les plus lourds, mettre à contribution le patrimoine des bénéficiaires, inciter les Français à recourir à l'assurance.

Ces solutions ne s'excluent pas l'une l'autre, bien au contraire, mais elles sont loin de faire l'unanimité. Ainsi, l'idée de réserver l'APA aux personnes âgées les plus dépendantes (classées Gir 1 à 3) est fortement contestée par la mission d'information sénatoriale. « Supprimer ou restreindre le Gir 4 pourrait ainsi être " contre-productif ", en conduisant à un basculement plus rapide des personnes âgées en Gir 3 », peut-on lire dans son rapport. La mission, en revanche, persiste et signe quant à l'intérêt du « gage sur patrimoine ». Son principe : proposer le choix, lors de l'entrée en dépendance, entre une APA à 50% ou « une prise de gage de 20 000€ maximum sur la fraction du patrimoine dépassant un seuil déterminé, à fixer entre 150 000 et 200 000€ ». Et les sénateurs d'insister : « Le gage ne s'apparente pas à la récupération sur succession, dès lors qu'il résulte d'un choix clair et ex ante du bénéficiaire. »

Une allusion directe au fait que l'échec de la prestation spécifique dépendance (PSD), qui existait avant l'APA, est souvent attribué à l'existence d'un recours sur succession. Néanmoins, le Parti socialiste critique l'idée d'une mise à contribution du patrimoine, qui peut, notamment, selon lui, conduire à des situations de maltraitance. Les socialistes privilégient un relèvement des droits de succession. Devant les sénateurs, Roselyne Bachelot a également, « à titre personnel », exprimé des « réserves à l'égard du recours sur succession ». C'était pourtant la solution retenue par le projet de Xavier Bertrand en 2008, qui devait financer tout à la fois une meilleure prise en charge de l'APA... et l'aide à la souscription de contrats d'assurance dépendance, dans le cadre du fameux partenariat public-privé.

Ce partenariat a effectivement fait couler beaucoup d'encre. Les missions de l'Assemblée nationale et du Sénat ont repris l'idée d'un « cinquième risque » qui s'appuierait sur une couverture assurantielle, mais avec des orientations totalement différentes, recoupant d'ailleurs les positions diverses des acteurs du secteur. Le 8 février, Nicolas Sarkozy a cependant clairement cité l'assurance parmi les options à examiner : « Quand cinq millions de Français ont souscrit une assurance dépendance, est-il raisonnable de ne pas s'interroger sur le rôle des mutuelles, des compagnies et des institutions de prévoyance ? »

Cinquième risque

Cette déclaration a suscité de vives réactions au sein de l'opposition et parmi tous ceux qui défendent un financement totalement public de la dépendance via une cinquième branche de sécurité sociale. Une dernière hypothèse qui paraît peu probable, quoi qu'ait pu dire à certaines occasions le président de la République. Lors de son discours au CESE, Nicolas Sarkozy a bien parlé d'un cinquième risque, caractérisé par l'universalité et une nouvelle forme de paritarisme dans la gouvernance du système, associant les partenaires sociaux et les départements. Pourtant, là aussi, du côté même de l'Élysée, on s'est vite chargé de recadrer le débat en relativisant ce « nouveau paritarisme », dans la mesure où... il existe déjà au sein du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

L'allocation personnalisée d'autonomie...

  • Il s'agit d'une prestation nationale instituée en 2002, gérée par les départements.
  • Elle est versée à 1 185 000 personnes de 60 ans et plus, résidant régulièrement en France et confrontées à une perte d'autonomie.
  • Elle est réservée aux personnes classées dans les quatre premiers groupes de la grille Aggir (Gir 4 à Gir 1) à la suite d'une évaluation médico-sociale.

APA à domicile :

  • C'est une prestation en nature destinée à financer un plan d'aide personnalisé (services)
  • Le montant du plan d'aide est déterminé par une équipe médico-sociale en fonction du classement Gir et des besoins.
  • Le montant maximal mensuel du plan d'aide varie de 529,56€ (Gir 4) à 1 235,65€ (Gir 1).
  • Le ticket modérateur est appliqué en fonction des revenus.
  • Le montant moyen pris en charge, ticket modérateur déduit, s'étend de 283 E (Gir 4) à 820€ (Gir 1).
  • Elle bénéficie à 727 000 personnes.

APA en établissement :

  • La prestation est égale au tarif dépendance de l'établissement.
  • Le ticket modérateur est appliqué en fonction des revenus.
  • Le montant moyen, ticket modérateur déduit, est de 331€.
  • Elle bénéficie à 458 000 personnes.

Le chiffre :

17% des plus de 75 ans sont bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie.

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